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客观性病历与主观性病历

损害赔偿2020-02-20|人阅读

在医疗纠纷争议中,对诊疗护理活动进行记录的病历资料,是认定是否存在医疗过错的重要依据,是医患双方关注的焦点之一,因而病历资料对医患双方至关重要。“病历资料”是一个集合概念,是一系列医学文书资料的总和。整个诊疗活动,尤其是针对涉及手术治疗的复杂诊疗活动,所产生的医学文书资料,可以分为两类:一类是客观性病历资料,一类是主观性病历资料。客观性病历资料,是指记录患者症状、生命体征、病史的病历资料,即《医疗事故处理条例》所明确的“门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录”等。主观性病历资料,是指医疗机构的医务人员对病情观察、对病史的了解和掌握进行的综合分析所做的记录,指的是死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。在医疗纠纷争议中,患方应当综合分析主客观病历资料。根据2018年10月1日起施行的《医疗纠纷预防和处理条例》,患方有权查阅、复制全部病历资料。

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