调解协议书

甲方：兰州市城关区某某管理局

乙方： 身份证号：

2016年12月27 日，兰州市城关区伏龙路发生一起交通事故，该事故经主管该区域的兰州市公安局交警支队城关大队查清事实经过后，作出第 号交通事故认定书。现交通事故双方当事人在平等、自愿、协商一致的基础上，根据各自的过错程度及责任大小，就本次事故的赔偿事宜达成如下协议：

一、甲、乙双方就乙方因此次交通事故受伤而产生的医药费、护理费、营养费、误工费、交通费、伙食补助费、残疾赔偿金和精神损害抚慰金等补偿事宜，自愿达成一次性处理协议。

二、甲方一次性补偿乙方医药费（包括后续医药费和二次手术费）、护理费、营养费、误工费、交通费、伙食补助费、鉴定费、残疾辅助器具费，残疾赔偿金和精神损害抚慰金共计 万元整（￥ ），其中不包括已付的37307.7元。

三、乙方将其身份证复印件、户口本复印件、医药费发票、住院病历、出院证明、护理人员身份证复印件及务工收入证明（或工资单）、交通费发票等相关材料无条件的提供给甲方。

四、甲方于本协议签订之日起十五日内一次性向乙方支付 万元整（￥ .00），乙方向甲方出具收款凭证一份。

五、乙方在收到甲方一次性补偿款 万元整（￥），此时交通事故即告完全处理终结，甲、乙双方之间不再有任何权利与义务之争议。乙方应保证就此事件不得再以任何理由、任何形式向甲方提出其他任何费用的补偿要求（包括诉讼、仲裁等法律途径和信访途径）。

六、本协议一式三份，经双方签字或盖章后立即生效。由甲、乙双方各执一份，剩余一份交由甘肃法成律师事务所备案。

七、该协议签订后，甲、乙双方不得反悔，协议未尽之处可另行签订补充协议。

甲方： 签字（盖章）

代理人： 签字（盖章）

乙方： 签字（盖章）

二0一七年 月 日