工伤职工信息栏

工伤职工姓名：

一寸近期免冠彩色照片

工伤认定决定书编号：

证件类型 居民身份证□ 其它□

身份证件号码：

联系电话（手机必填）：(手机) 固定电话：

联系地址：

邮编：

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人： 联系电话（手机必填）：

联系地址：

邮编：

申报事项确认栏

申请鉴定类型选择（请在□内打√选择）

□初次鉴定 ； □复查鉴定；

□ 伤残等级鉴定； □ 旧伤复发确认；

□ 护理依赖等级鉴定； □ 停工留薪期限延长确认；

□ 配置辅助器具确认 ,申请配置项目 ；□ 其他

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日

申请单位盖章：

年 月 日

伤情介绍：

鉴定依据：根据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准 级，第 条

专家组意见：_________________________________________________________________。

1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残_____________________级；

2.生活自理障碍程度 经鉴定符合___________________护理依赖；

3.配置辅助器具确认 经鉴定_______________________________；

4.其它项目 经鉴定_______________________________。

鉴定专家签名及意见：______________________________________________。

专家1： 专家2： 专家3：

专家4： 专家5：

年 月 日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定，符合：

_______________________级伤残；_______________________护理依赖；

配置辅助器具确认_________________________；其它项目_______________________。

审核人签名（印章）：

年 月 日