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张四平律师
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浙江-杭州
主办律师

对王程医疗损害鉴定书的质证意见

损害赔偿2012-08-15|人阅读

收到本案鉴定书后,经过仔细分析,结合相关法律、医学理论,代理人提出如下质证意见。

一、该鉴定分析错误,基于分析得出的鉴定结论1的依据明显不足

该鉴定分析存在的问题一:未明确医方的诊断结论

医生面对患者,首先应诊断病因,根据病因再作出治疗,这是常识。本案患者在2011年7月30日,到底被医方诊断为什么疾病?医院按什么疾病对患者进行了治疗?医方病历无记载。鉴定机构要判断医方的诊断、治疗有无过错,起码一点:应该明白医生对患者的诊断结论是什么,然后才能判断该诊断、治疗是否存在过错。病历无诊断记载,但是鉴定机构在鉴定过程中完全可以、并且应该要求医方说明该问题。然而,该鉴定书对诊断结论根本未予涉及,对医方的治疗却说“根据患者当时的症状,医方给予相应的处理和用药符合医疗常规” (鉴定书第4页)。

从医方的用药分析,更象是诊断为胃肠道感染:

头孢曲松 消炎药;

黄连片 典型的治疗肠胃感染腹泻的药;

潘托拉挫钠 保护肠道膜,一般在严重呕吐时使用;

胃复安 具有很强的镇吐作用;

思密达 保护严重呕吐时的肠道膜;

维b6 用于促进呕吐后胃酸的合成;

氯化钠 当天用量达到22升(数字不知是否为医生笔误,总之量极大),补充身体水分严重缺失、电解质失衡。

该鉴定分析存在的问题二 :7月30日,患者症状完全符合蛛网膜下腔出血:头痛,十分严重的呕吐(从医方的大量使用保护胃肠粘膜的药和大量给予补充电解质水等可证,据家属所述为喷射状),鉴定机构分析却说“未予行脑部影像检查并未违反医疗常规”(鉴定书第4页)。

本案患者头痛、呕吐可能是多种疾病症状,如肠道感染,或蛛网膜下出血。医方当天没有按蛛网膜下腔出血来诊治。那么否定存在蛛网膜下腔出血依据是什么?如果医方对7月30日诊断为肠胃感染,肯定是十分草率的。在患者的这些症状也很可能是重大疾病的症状,该病威胁到生命的时候,不提示做进一步的检查,作为医方无疑是草菅人命!这种医疗处理也未违反医疗常规吗?

事实是,7月30日,患者的病情完全符合蛛网膜下腔出血的主要症状。8月1日晚上患者发病,经抢救无效的死因就是蛛网膜下腔出血,脑室出血,脑疝。其实脑疝就是蛛网膜下腔出血的并发症。

我们可以肯定,在现在的医疗水平、技术的条件下,如果7月30日医方略微尽到一点注意的义务,考虑患者可能患有蛛网膜下腔出血,提示做进一步的检查,如脑颅CT,是完全可以避免病情恶化,引起死亡的。何况脑血管畸形引发的蛛网膜出血是完全可治愈的。

从上述可知,该鉴定分析存在错误和偏差,原告方对鉴定结论1不认可。

以下是蛛网膜下腔出血的医学理论。

1、蛛网膜下腔出血是由多种疾病所致脑底部或脑血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔导致。

2、当血管破裂血流入蛛网膜下腔,颅腔内容物增多,压力增大,可引发急性交通性脑积水,使颅内压急骤升高,进一步减少脑血流量,加重脑水肿,甚至导致脑疝形成。

3、蛛网膜下腔出血的临床症状多表现为头痛和呕吐,颜面苍白,冷汗。

4、蛛网膜下腔出血的并发症:1、急性梗阻性脑积水:是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症,是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水,是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。

5、诊断依据:本病诊断较易,如突发剧烈头痛及呕吐,面色苍白,冷汗,脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者,特别是老年人头痛等临床症状不明显,应注意避免漏诊,及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。

6、辅助检查:1、头颅CT:是诊断SAH的首选方法,CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。2、脑脊液(CSF)检查:通常CT检查已确诊者,腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长,CT检查可无阳性发现,而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。3、脑血管影像学检查:有助于发现颅内的异常血管。 (1)脑血管造影(DSA):是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法,阳性率达95%,可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。

(2)CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA):是无创性的脑血管显影方法,主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查,动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。4、其他:经颅超声多普勒(TCD)动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛(CVS)倾向和痉挛程度的最灵敏的方法;局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化,可用于继发脑缺血的检测

二、该鉴定书的鉴定期限严重超过法律法规的规定,是严重的程序错误

浙江省人民法院实施《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》细则第三十一条 鉴定期限是指受理鉴定之日起,至发出鉴定文书之日的期限。一般鉴定的期限为30个工作日;疑难复杂鉴定的期限为60个工作日。

  因特殊情况不能按期完成鉴定的,鉴定机构应当书面向管理部门报告,管理部门在征求业务庭意见后,决定是否延长期限。延长一般不超过30个工作日。

根据该细则,鉴定的期限一般为30个工作日,复杂鉴定为60个工作日,最长不超过90工作日。该鉴定的受理时间为2012年2月10日,作出鉴定的文书日期为2012年7月16日,其间有110多个工作日,已经严重超过法定的鉴定时间,属于严重违反法定程序。

三、该鉴定遗漏了原告申请的鉴定事项

原告方申请的鉴定事项为:

1、王程的死因。

2、2011年7月30日,在已知王程有头痛、腹泻,并在诊疗过程中出现呕吐症状的情况下,萧山区第一人民医院的诊疗是否存在过错。该诊疗是否忽视了王程具有潜在突发疾病的风险。

3、在2011年8月1日至3日的急诊、抢救过程中,萧山区第一人民医院是否存在过错,尤其是对患者家属提出转诊要求的处置是否存在过错。

4、萧山区第一人民医院在王程诊疗中可能存在的其他过错行为。

5、萧山区第一人民医院的过错行为在王程死亡中的责任程度。

也就是说,申请人对医方的所有过错提出了鉴定,如有过错的,应鉴定每一个过错在患者死亡中的责任程度。

而该鉴定书载明的委托事项为两项:

1、杭州市萧山区人民医院7月30日对患者王程的诊断、治疗是否存在过错,该诊断治疗是否忽视了王程具有的潜在突发疾病的风险。

2、 8月1日至2日日,医方对患者的抢救治疗有无过错(家属要求转院未予办理),若有过错,则与患者死亡的因果关系如何?责任程度如何?可能的死因分析。

经过比对发现:1、该鉴定书的委托事项缺少对医方7月30日过错责任程度的鉴定,2、缺少是否有其他过错,及责任程度的鉴定。

鉴定过程和结论应该是围绕鉴定的委托事项展开的,鉴定的委托事项都没完全明确,鉴定的过程和做出的鉴定结论是不可信赖的。另外,整个鉴定书对是否存在其他及过错根本没有提及。也就是说该鉴定未能完成应有的鉴定任务。

综上,浙江省医学会关于王程的医疗损害鉴定期限超过法定鉴定时间,是严重程序错误;遗漏了鉴定事项,未能完成鉴定任务;鉴定分析存在错误和偏差,导致鉴定结论1错误,不能作为定案依据。

原告方现申请重新鉴定。

代理人:张四平律师

2012年8月12日

注:该文书中的人名采用了化名

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