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肩难产是分娩时突然发生的产科急症，可导致母婴严重危害，尽管肩难产的发病危险因素已被了解，但目前仍缺乏统一标准来预测其发生可能性。肩难产也是导致产科医疗纠纷增加的一个重要因素，那么肩难产导致的新生儿锁骨骨折，究竟是医疗意外还是医院过错？且看下文简析。

案情经过

3月1日甲以“停经9月余，阴道流血伴不规律腹痛11小时”收入某医院。入院初步诊断为“孕1产0妊娠38周＋4，LOA；分娩先兆；巨大儿妊娠期间高血压疾病，”入院后医方曾多次建议患方行剖宫产，但患方拒绝，要求经阴道分娩。3月2日侧切产钳分娩一男活婴乙。分娩过程中胎儿出现肩难产，医方给予相关助产措施后，胎儿娩出，但乙出生后右上肢活动性差，右侧面部尤其右眼眼眶周围红肿。后经他院行肌电图检查及手术探查，诊断为右侧臂丛神经损伤。

原告监护人以被告医院存在过错要求赔偿为由起诉至人民法院。

司法鉴定

1、本例中，医方入院后经对该孕妇行产科专科检查，结合相关辅助检查结果，诊断上已经考虑到巨大儿并考虑到巨大儿经阴式分娩易发生肩难产、新生儿臂丛神经损伤等并建议行剖宫产，但患方拒绝行剖宫产，要求阴式分娩，待产过程中医方亦有多次建议行剖宫产终止妊娠的病情交待，但患方按指纹要求继续阴道试产，故患方应对巨大儿经阴道分娩所带来的肩难产、臂丛神经损伤等损害后果承担主要责任。

2、经审查该院病程记录及手术分娩记录，医方病程记录中缺少应对肩难产的处置措施及准备工作的讲座记录；胎儿胎头娩出后出现肩难产时，医方给予了屈大腿、按压耻骨联合上方、手法内旋转等措施后胎儿娩出，查看新生儿示其存在右上肢活动性差，右侧面部尤其右眼眶周围红肿，后经外院行肌电图检查，提示患儿存在右侧臂丛神经损伤，行臂丛神经探查术中见其右侧臂丛神经根干部形成一神经瘤样膨大、周围疤痕粘连，此种损伤考虑与肩难产助产过程中医方损伤手法欠妥当、过度牵拉有关，故此认为：被告医院在对该患者的分娩过程中存在应对肩难产的处置措施及准备工作不足、肩难产助产损伤手法欠妥当的医疗过错，该过错与该患儿董某甲右侧臂丛神经损伤之间存在一定的因果关系，参与度应为次要因果关系。

法院审判

一审法院认为，根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担侵权责任的条件有三：一、在医疗机构就诊的患者存在损害后果；二、医疗机构对患者的诊疗行为存在过错；三、医疗机构的过错与患者的损害后果之间存在因果关系。对于肩难产这个分娩并发症在正常胎儿中也有50%-90%可能发生。肩难产在分娩过程中产生的异常，很难作产前的预测，肩难产的预防在医院来说重在准确预估胎儿体重、正确的分娩方式及掌握熟练的助产技术。根据鉴定意见，医院在对该患者的分娩过程中存在应对肩难产的处置措施及准备工作不足、肩难产助产损伤手法欠妥当的医疗过错，且该过错与患儿的锁骨骨折后果之间具有一定的因果关系，因此酌定被告的赔偿比例为30%。

被告医院认为赔偿比例过高，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

致奶爸奶妈

还沉浸在喜得贵子的激动喜悦中，却被突然告知胎儿锁骨骨折，对于父母来讲一时是难以接受的。但其实锁骨骨折是自然分娩中常见的并发症之一，而肩难产又是造成锁骨骨折的主要危险因素。

肩难产是指胎头娩出后，胎儿肩膀卡在骨盆出口处，不能娩出的情况，肩难产的发生率为0.2%～3.0%。肩难产虽然发生概率不算高，但是一旦发生，如果贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成很大的伤害。肩难产的病因有很多，比如：孕妇有妊娠期糖尿病史、高龄、多胎、多产、肥胖、扁平骨盆或者狭窄骨盆等情况；胎儿体重偏大、体型发育不匀称；分娩过程中助产不当，如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋等。孕妇可从两方面着手降低肩难产概率，首先是怀孕期间保证营养均衡，控制血压，血糖和体重，避免胎儿体重过大；其次是分娩时采取不同的姿势，积极引导或配合胎儿调整姿势，使胎儿找到最容易通过产道的方法。

尽管肩难产的危险因素已被了解，但目前仍缺乏统一标准来预测其发生可能性，仍是公认的产科难题之一。看到这，新生儿服务也许对产科医生有了一些理解，遇到新生儿锁骨骨折的情况时，身为父母应当理性对待，如果对医院的诊疗过程存有疑问，正确的做法应当是立即封存病历，保存好重要的证据，通过专业人士客观分析论证医院的过错责任，避免一味的将责任加到医生身上，导致医患双方矛盾的升级。

致医疗机构

作为具有专业医学知识的医疗机构，关于肩难产的危险因素及危害自然不必多讲，尽管肩难产是分娩过程的并发症之一，但并不意味着医院可完全以此作为免责事由，遇到新生儿可能发生锁骨骨折的情况时，医疗机构应当注意做好前期告知、中期应对、后期处理的工作来预防医疗纠纷的发生。

目前临床上主要根据高危因素来预测肩难产的发生，这就要求医疗机构在前期的孕检过程中要注意胎儿检查的各项指标，提高巨大儿预测的准确性。当存在肩难产的风险时，选择适当的分娩方式，充分告知产妇及其家属肩难产的并发症，使产妇及家属在充分了解病情的情况下， 选择进一步的处理方案。病历中及时并详细记载处理的信息，包括如何诊断肩难产、 医患沟通的谈话记录、 尝试解决肩难产的方法及时间、 胎头娩出时间、 胎儿娩出时间、 胎儿方位， 参与的工作人员及到达时间、 以及新生儿出生时状况等 。若患方依然坚持选择自然分娩，医疗机构还要做好应对肩难产的准备工作及方案，以免因准备不足导致母婴的危害加大。分娩中严格按照医学技术标准进行助产，仔细认真观察产程进展，密切注意异常情况，适时正确处理，应注意不能用暴力助产。当出现胎儿锁骨骨折的情况后，立即采取治疗措施，使宝宝及早接受恢复治疗。

本案中的被告医院已尽到全面的告知义务，但在明知会有肩难产风险的情况下，对于肩难产处置的准备工作不足，关于该内容的病历材料记录不全，且助产操作不当，致使新生儿右侧臂丛神经损伤，应当认定存在一定过错。同时由于本案中患儿的父母坚持自然分娩，对于损害后果的发生也具有一定过错，因此法院最终认定医疗机构承担30%的赔偿责任是比较合理的。笔者也谨以此案例对患儿父母及医疗机构作出提醒，患方不要盲目认定医疗机构的全部责任，医疗机构也应当加强培训医务人员识别及处理肩难产的急救能力，尽量避免肩难产导致的母婴危害，在加强医患沟通、双方互相理解的基础上，共同维护和谐的医患关系。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）