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曾淼红律师
曾淼红律师
湖南-岳阳
主办律师

致保险公司律师函

保险2013-04-11|人阅读

湖南金鹗律师事务所

中国某保险股份有限公司湖南分公司汩罗支公司:

湖南金鹗律师事务所依法接受吴某、黎某的委托,指派曾淼红律师处理贵公司拒赔事宜。根据吴某、黎某的陈述、要求以及相关法律规定,兹致函于下

吴某于2011108日以投保人身份与贵公司签订了两份保险合同,一份被保险人为吴某,一份被保险人为其妻子黎某,险种均为“国寿康宁终身重大疾病保险”,合同的生效日期为20111013日,保险期间为终身。黎某因活动后胸痛、气促,于20121016日到广东省人民医院住院治疗,入院诊断为:二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全,心功能二级。2012117日进行手术治疗:切开胸腔,切开主动脉,行主动脉瓣+二尖瓣置换术住院13天,共花费163776.17元。黎某出院后,即向贵公司提出理赔申请,但贵公司以其所患疾病不属于保险合同约定范围为由,拒绝理赔。

本律师事务所认为黎某的理赔请求符合合同约定,贵公司应当按保险利益条款第五大条保险责任承担赔付义务。理由如下:

一、黎某所患病之手术,属于《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第17条之合同约定的重大疾病。第四条重大疾病第十七条约定:主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。黎新求病情确诊后,广东省人民医院为其实施了开胸、主动脉瓣+二尖瓣置换手术,该病及手术符合第十七条约定内容。

二、对合同格式条款的理解应该作出有利于黎某的解释。保险合同是贵公司提供的格式合同,合同条款均是贵公司拟定的格式条款。如果合同第17条有两种以上的解释,根据《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释之规定,因此本保险合同应做出对黎某有利的解释。

三、贵公司在与吴某及黎某签订合同时,并没有就免责条款作出明确的说明。作为普通公民,在投保时对于合同所列出的重大疾病的释解涵义并不十分清楚,贵公司作为格式条款的提供人,有义务就合同中所有关于免除或限制保险人责任范围的条款的概念、内容及法律后果对投保人作出说明,而不仅限于保险合同中明示的“责任免除条款”,保险合同中所附条款关于“重大疾病”的解释均为对保险人责任的限制,属免责条款,贵公司应当就上述责任免除条款的涵义在签订合同时对投保人或被保险人作出明确说明,而贵公司的业务员并没有做到这一点。

吴某和黎某夫妇,作为一介农民,每年花近5000元购买贵公司的保险,既是基于对贵公司的信任,也是希望患有重大疾病时能有所保障。黎某因主动脉患病住院治疗,花费近17万元,家中负债累累,购买的重大疾病保险却遭拒赔,这让老百姓情何以堪?花费17万元治疗的心脏病,仍不属于重大疾病,则何谓重大疾病?贵公司的重大疾病保险究竟在保什么?抛开法律的因素不讲,贵公司拒赔的做法,于情于理也说不过去。

区区几万理赔数字对于贵公司也许微不足道,但对于黎某来说,却是雪中送碳。望贵公司收到本函后七日内能积极进行理赔,否则吴某和黎某将采取进一步的维权行动,包括向保监会投诉、电视网络媒体曝光、及诉讼等方式。

特此函告。

湖南金鹗律师事务所律师: 曾淼红

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