交通事故自费药二审调解由保险公司承担

案情简介：

2015年2月份，李某驾驶机动车与王某驾驶的二轮摩托车相撞，导致两车损，王某受伤。该事故经交警大队认定李某承担事故的主要责任。后王某住院治疗花费医疗费47000元。该事故的赔偿王某起诉至平度市人民法院，平度市人民法院作出的（2016）鲁0283民初1246号判决书，依法判决李某承担赔偿王某医疗费（自费药）27608.44元。收到该判决后李某对该判决不服，认为其购买了交强险和商业第三者责任险，对方的医疗费应当由保险公司承担。随找到山东运策律师事务所李瑞庆、郝洪超律师让帮他代理该案的二审上诉事宜。

律师观点：

两位律师收到案件后经分析认为该案自费药让车主来承担存在诸多问题，主要观点如下：

1、对于被上诉人保险公司抗辩的自费用药部分不予赔偿的意见，上诉人认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。在该道路交通事故人身损害赔偿案件中，受害人因为在事故中遭受强烈撞击而导致骨折，治疗过程中植入钢板等金属材料进行骨折内固定以及相应的外固定，是目前各医疗机构采取的常规医疗手段。被上诉人保险公司如果对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，被上诉人保险公司在审核自费药时，将被上诉人王某在接受治疗过程中使用的钢板、外固定等材料产生的医疗费用排除在基本医疗保险范围之外，认定该部分费用属于自费用药，拒绝赔付。但未对被上诉人王某“治疗的必要性和合理性”提出异议和举证证明，也未就“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”向一审法院提交相关证据，也未就“超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分不予赔偿”向一审法院提交证据和提出抗辩请求。因此，一审法院将该费用判给上诉人承担明显错误。

2、该非医保范围用药的认定是保险公司单方认定核算的，缺乏公信力。经上诉人代理律师在青岛市人力资源和社会保障局网站上核实保险公司提交的非医保范围用药之明细存在大量错误，比如药物名称错误、本可全额报销但自行增加扣减比例等。多核算数额高达25095.32元（详见提交证据）。被上诉人保险公司主张非医保范围用药不予理赔的依据是保险合同第二十六条第六款，“超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分”该条款明显属于格式条款，该条款违反了《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，故该条款无效。即使依据该条款保险公司对四肢内固定钢板不予理赔也无依据，因为该钢板费用并没有超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准，保险公司也无提供证据证明，因此被上诉人保险公司的主张不应得到支持。

3、住院病人在通常情况下不会无故用药，也不会使用与本身病情无关的药物，使用何种药物治疗是医院根据病人的病情由医院决定的，住院病人对此不能控制也无法控制。另外，很多疾病的治疗对药物的需求不同，患者有时必须使用没有纳入社保用药范围的药物。在一审期间保险公司没有提供证据证明被上诉人王某的用药属于不合理用药，保险公司应当承担举证不能的责任，理应予以理赔。

4、国家基本医疗保险属于国家医疗保障制度范畴，而本案是商业保险，是一种经济行为，其目的是对危险事故造成的损失进行补偿，其理赔显然不应区分是否属于社保外用药。故以不可归咎于上诉人的事项作为拒赔的理由显然有失公允，保险公司仅以药物属于社保外用药为由拒赔，没有法律依据，该理由不能成立。

最终解决结果：

二审庭审中，两位代理律师据理力争，尤其是抓住保险公司审核自费药中存在的错误审核结果，保险公司最终妥协，最终该案在二审调解结案，保险公司承担了全部的自费药。委托人较为满意。该案调解的关键是代理律师通过查找、分析、比对保险公司审核的自费药明细，发现其审核结果存在诸多错误之处，如果坚持二审判决保险公司最终会败诉，裁判文书上网，对保险公司的声誉会造成巨大的影响，因此，在证据面前保险公司不得不做出妥协，愿意承担自费药，以调解的方式结案。