一、案情简介：2005年8月 19日14时30分左右，患者刘XX感到恶心，喝了一瓶霍香正气水、两杯茶水，随即呕吐，呕吐物带血，并出现气短、腹部疼痛厉害等症状，即打急救电话去山东省烟台市某知名医院就诊，初步诊断为胃穿孔，当时患者及其家属反复向医生讲，患者的胃没有问题，是不是诊断错了，让医生再仔细诊断一下，而医生却以他十几年临床经验认为不会诊断错，并于当日18时30分施行剖腹探查手术，术中未发现穿孔，术后转入重症监护室治疗，20日17时左右，医院组织胸外科专家会诊，诊断为自发性食管破裂，于20日21时再次手术，发现食管中下段破裂，时间已达30小时，不能修复，决定二期行结肠代食管术。11月19日9时施行结肠代食管手术，术后出现结肠胃吻合瘘，2006年6月14日9时施行结肠胃吻合瘘修补手术，病情好转，于2006年7月14日出院。患者认为，由于医院的误诊使患者失去了治疗的最好时机，给患者带来了难以弥补的经济上的损失和精神上的伤害、痛苦，在与医院交涉无果的情况下，委托本律师提起诉讼，要求医院赔偿医疗费、住院期间护理费、交通费、营养费等损失15万元。

二、双方诉辩：

原告刘XX诉称：2005年8月 19日14时30分左右，原告感到恶心，喝了一瓶霍香正气水、两杯茶水，随即呕吐，呕吐物带血，并出现气短、腹部疼痛厉害等症状，即打急救电话去被告处就诊住院。初步诊断为：急性弥漫性腹膜炎、上消化道溃疡穿孔。当日20时施行剖腹探查手术，术中未发现穿孔，诊断为急性水肿性胰腺炎。原告认为被告在诊疗过程中未尽到一个善良管理人的注意义务，被告在为原告作剖腹探查手术中，盆腔未触及异常，肝、胆、脾、结肠、胃、十二指肠、小肠均未见异常，说明原告的腹腔内是没有问题的，手术后原告被送入重症病室，当晚9时出现过病危，这时作为被告应考虑其它病症，及时让其它科室进行会诊，作出诊断，但被告却没有这样做，而是在第二天下午5时左右才将已下班回家的胸外科专家叫回会诊，考虑到是食管破裂并作了有针对性的检查，确诊为自发性食管破裂，并于当晚9时施行第二次手术，丧失了自发性食管破裂的最佳治疗时机，导致了原告的食管不得不被切除，被告在对原告的诊疗过程中显然未能尽到作为善良管理人的注意义务，应对此过失造成原告的损失承担赔偿责任。

被告烟台XX医院辩称：该患者病情特殊、复杂、少见，医方按诊疗操作规范进行抢救治疗，处置得当，患者现有症状系疾病本身原因造成，与医疗行为无关。故被告请求法院驳回原告的诉讼请求。

三、医学会鉴定：

被告为了证明自己的医疗行为没有过错且与原告的损害结果没有因果关系，申请了医疗事故技术鉴定。在鉴定会上，双方进行了举证和激烈的辩论，双方各持己见，最后医学会专家鉴定组采纳了律师的观点，认为医院在施行剖腹探查手术未发现穿孔的情况下应及时组织相关科室专家进行会诊，由于医院没有及时组织专家会诊，造成未能及早发现食管破裂，耽误了患者的最佳治疗时机，存在过错，患者的损害与医院的医疗行为有一定的因果关系，确定属于三级乙等医疗事故，医院承担轻微责任。

四、法庭审理结论：经法院主持调解达成由被告烟台XX医院赔偿原告刘XX医疗费、误工费、护理费、残疾补助费等损失共计人民币12万元。

五、律师评析：本案系一起因误诊而引起的医疗纠纷案。由于自发性食管破裂属急症范畴，发病率低，临床较易漏诊，早期误诊率高达74％～84％，即使医院及时组织了专家会诊，也不一定能确诊，在这种情况下医院未及时组织专家进行会诊，对患者的损害是否应承担赔偿责任。判断被告医院是否应当承担赔偿责任的关键是医院的行为与患者的损害之间有无因果关系以及医院在对患者的诊疗过程中是否存在过失。

（一）医院在对患者的诊疗过程中是否存在过错的判断和认定

判定医院是否存在医疗过错，首先应确定医院在提供诊疗行为时应当承担什么样的注意义务。民法理论上将注意义务分为三个层面。一是普通人注意义务，以一般人在通常情况下是否能够注意为标准，一般人难以注意而没有注意不能认定行为人存在过失；一般人能够注意而没有注意，行为人即存在过失。二是与处理自己事务为同一注意义务，该注意义务较普通人的注意义务要求要高，它要求行为人在行为过程中要尽到与处理自己的事务一样的同一注意义务。三是善良管理人的注意义务，该注意义务不以行为人的主观意志为标准，而是以客观上应否做到某一程度为标准，是特定人依其特定职业的要求所应负的注意义务，其要求又高于前两种注意义务。医院承担的职责是为患者解除病痛，治疗疾病，应当承担善良管理人的注意义务，这是一种最高的注意义务，要求医务操作人员在行为时极尽谨慎勤勉的义务，极力避免损害发生，违反这一义务就构成过错，

本案中判断医院是否存在过错，就是要看医院是否尽到了一个善良管理人的注意义务。根据案情可知：2005年8月 19日，患者刘XX因呕吐、呕吐物带血、气短、腹部疼痛厉害等原因到被告处就诊，被告的经治医生根据患者的症状诊断为胃穿孔，于当日施行了剖腹探查手术，术中并未发现胃穿孔，手术完后，患者就被送进ICU重症监护室，8月20日患者的病情没有任何好转的迹象反而有所加重，10时30分的X线诊断报告与初诊时的X线诊断报告相比，胸腔积液明显增多，8月20日下午，在病情进一步恶化的情况下，直至下午5时医院才组织胸外科专家进行会诊，诊断为自发性食管破裂，于20日21时再次手术，发现食管中下段破裂，时间已达30小时，不能修复，决定二期行结肠代食管术。在这一过程中，医院在手术探查排除初诊结果后的20多小时时间内，在患者病情继续恶化的情况下仍不组织专家进行会诊，对患者的病情缺乏足够重视和有效预见。如果医院对患者的病情有足够的重视，在发现胸腔积液增多的情况下，及早组织胸外科专家会诊，从医学的角度，对患者病情确诊的可能性极大，如果能及早诊断出自发性食管破裂，破裂发生后12～24小时内进行局部食管修复手术，往往可以一期愈合，没有其他后遗症状。由此可见，医院在对患者的诊疗过程中未能尽到作为善良管理人的注意义务，显然存在过错。

（二）医院的过错行为与患者的食管被切除这一损害结果之间是否存在因果关系的判断和认定

归纳本案导致患者的食管被切除这一损害结果的条件和因素主要存在两个方面：一是患者自身的疾病；二是医院没有尽到善良管理人的注意义务，即医院存在过失。患者的食管被切除这一损害结果与被告医院的过失之间是否存在因果关系，关键是要考查医院的行为与患者病情发展这两个因素之间的相互关联性以及这两个因素对患者人身损害这一结果是否相互结合、共同作用。

第一，患者的病情没有及时得到确诊与医院的过失之间存在直接的因果关系。医院在对患者初步诊断后即施行了剖腹探查手术，术中未发现穿孔，这时医院并没有及时组织专家进行会诊，直接导致了患者的病情得不到及时确诊。

第二，医院的过失是造成患者的食管被切除这一损害的间接原因。医院的过失只是导致了患者自发性食管破裂这一病情没有及早得到确诊，并非导致患者的食管被切除的直接原因，仅仅是患者自发性食管破裂不能得到手术修复的一种可能的因素。但若因此认为医院的过失对患者的损害没有起到必然的、决定性的作用而否认是损害发生的原因，就割裂了两种因素之间的关联性，忽视了对损害结果所起的共同作用。正是由于这一可能因素的存在，导致了患者的食管被切除。从两种因素作用的效果分析，患者的自发性食管破裂是导致其食管被切除的必然的、内在的、直接的原因，医院的过失则是偶然的、外来的、间接的原因。

第三，医院的过失与患者的食管被切除存在因果关系。根据诊疗护理规范，对于复杂疑难病情应及时组织专家进行会诊，作为被告，一个三级甲等医院，对此应属明知。事实上本案正是由于医院对患者的病情缺乏足够重视，盲目地骄傲自信，导致了未及时组织专家进行会诊，而患者的食管被切除正是由于自发性食管破裂这一病情没有及时得到确诊所致。

综上，患者的食管被切除是其自身自发性食管破裂这一疾病和医院的过失偶然结合相互作用的结果，其自身疾病的发展、恶化是导致其食管被切除的必然因素，医院的过失则是导致其食管被切除的一个条件。只要两种因素共同结合并对这一后果的造成发生过一定的作用，不管这种作用在导致结果发生的原因力远近轻重的区别，我们都应该看到缺乏任何一方的作用，损害结果就不会产生和发展，因此可以认定医院的行为与患者的食管被切除这一损害结果之间存在因果关系。

（三）医院是否应承担全部赔偿责任

尽管被告医院在对原告患者的医疗过程中，存在过失，且这一过失与患者的食管被切除这一损害结果之间存在因果关系，医院应当承担赔偿责任。但这一赔偿责任并非是全部的赔偿责任，由于医院的过失与患者的损害仅仅存在一种偶然的联系，原因力较弱，过错程度较轻，故医院所应承担的只是与其过错程度相适应的赔偿责任，也就是说医院只承担轻微责任。

六、律师感言：在医疗纠纷中，患者通常处于弱势地位，不少患者及其家属在面对强势地位的院方时，要么不知所措、茫然无奈过于依赖院方，要么采取一些不合适宜的极端措施，这种情况往往导致患者在维权时丧失有利条件，最终自己的合法权益无法得到维护。由于医疗纠纷具有极强的专业技术性、纠纷双方地位的失衡以及基于医疗行业特性和习惯的信息封闭等，往往使患者的合法权益得不到维护。在发生医疗纠纷后，患者应怎样维护自己的权益呢？一是及时复印、保全病例档案；二是向医学专家和医疗纠纷专业律师咨询；三是委托医疗纠纷专业律师处理。

附：1、山东省烟台市芝罘区人民法院民事调解书（[2 0 0 7]芝民人初字第7 3号）

2、医疗事故技术鉴定书（烟台医鉴[2007]54号）

山东省烟台市芝罘区人民法院

民事调解书

(2 0 0 7)芝民人初字第7 3号

原告：刘XX，男，1 9 3 9年2月2 2日出生，汉族，烟台市公路处退休干部，住烟台市芝罘区通世里5 9—2—4号。

委托代理人：曲延兴，山东同济律师事务所律师。

委托代理人：刘XX，男，1 9 6 7年3月9日出生，汉族，烟台佳园智能有限责任公司经理，住烟台市芝罘区奇山路8 0—2—9号。

被告：烟台XX医院，地址烟台市芝罘区XX路2 0号。

法定代表人：XXX，院长。

委托代理人：XXX，男，该院纪委副书记。

委托代理人：XXX，男，该院普外科主任。

本院于2 0 0 7年6月2 9日立案受理了原告刘XX诉被告烟台XX医院医疗服务合同纠纷一案。依法由审判员张XX适用简易程序，公开开庭进行了审理。2 0 0 5年8月1 9日1 4时3 0分左右，原告突出右上腹剧痛，呕吐带血、胃内容物，伴心慌、气短等症状，当即被送至被告医院就诊。经诊断为：弥漫性腹膜炎、胃穿孔。于当日1 8时3 0分全麻下行剖腹探查术，术中未发现穿孔，诊断为急性胰腺炎，后发现原告右侧胸腔积液，且有感染性休克，诊断为自发性食管破裂，于当月2 0日9时再次手术，发现食管中下段破裂，于同年11月1 9曰施行结肠代食管手术，术后出现结肠胃吻合瘘，2 0 0 6年6月1 4日9时施行结肠瘘修补手术，病情好转，于2 0 0 6年7月1 4日出院。现原告具状来院，请求判令损失共计1 5 0 0 0 0元。

本案在审理过程中，经人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告烟台XX医院在2 0 0 8年1月5日前偿还原告刘XX医疗费、误工费、护理费、残疾补助费等损失共计1 2 2 0 0 0元。

二、原告刘XX自愿放弃其它诉讼请求。

三、此后原、被告双方互不追究。

案件受理费1 6 5 0元，原告刘XX自愿负担。

双方当事人一致同意本调解协议白双方当事人在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

审判员：XXX

二〇〇七年十二月二十八日

书记员：XXX

医疗事故技术鉴定书

烟台医鉴[2007]54号

委托人：芝罘区人民法院 受理鉴定时间：2007年8月1日

患方：患者姓名：刘XX 性别：男 年龄：68岁

身份证号：370602193902224912

住址：芝罘区通世里59—2—4号

联系人及联系方式：刘XX电话：13012573673

医方：医疗机构：烟台XX医院

联系人及联系方式：XXX 电话：6691999

鉴定时间：2007年10月24日

一、委托事项

芝罘区人民法院委托烟台市医学会对刘XX与烟台XX医院的医疗争议进行医疗事故技术鉴定。

二、争议要点

患方观点：

医方在治疗过程中由于误诊，延误有效治疗时机，造成患者食管破裂达30小时不能修复，且在出现结肠-胃吻合口瘘时处置不当。

医方观点：

该患者病情特殊、复杂、少见，医方按诊疗操作规范进行抢救治疗，处置得当，患者现有症状系疾病本身原因造成，与医疗行为无关。

三、患方提供的有关材料

陈述意见书6份；烟台XX医院门诊病历原件1本，住院病历复印件1份，影像资料30张；烟台XX医院门诊病历原件1本；授权委托书1份。

四、医方提供的有关材料

答辩书6份；刘XX住院病历（住院号：33 1914）原件1份，复印件4份；医疗机构执业许可证副本复印件1份；相关医生资质证明1份；授权委托书1份。

五、有关调查材料

医疗事故技术鉴定委托书1份，芝罘区人民法院卷宗一册(2007年度民人字第73号)。

刘XX现场查体记录：老年男性，一般情况可，左颈部胸锁乳突肌前纵形6cm长手术癍痕，右前第四肋间前切口15cm手术癍痕，右前第七肋间20cm手术癍痕，上腹正中15cm长手术癍痕，上腹部略膨隆，轻压痛，无反跳痛。

六、诊治经过

患者因突发右上腹剧痛，呕吐物带血，于2005年8月19日入烟台XX医院。经相关检查，诊断“弥漫性腹膜炎、胃穿孔”，于当日全麻下行剖腹探查术，术后送重症监护病房。后患者逐渐出现血压、血氧饱和度进行性下降，经检查诊为食管破裂，于次日全麻下行破裂食管切除术。术后出现吻合口瘘，经保守治疗数月，又行吻合口瘘修补术，术后愈合良好，于2006年7月14日出院。

七、对鉴定过程的说明

2007年8月1日，受芝罘区人民法院委托，烟台市医学会受理此案。

8月2日通知患方提交门诊病历原件、住院病历复印件及其它相关资料；通知医方提交答辩书、住院病历原件、医疗机构和相关医生资质证明及其他举证材料。

至2007年l0月17日，医患双方交齐鉴定材料。

10月17日医患双方及医学会工作人员各一人参加随机抽取鉴定专家，患方对烟台XX医院的鉴定专家提出回避，最终抽取3位普通外科专业专家，2位心胸外科专业专家。

10月17日书面通知专家及医患双方于10月24日在烟台市医学会参加鉴定会，并给专家寄送鉴定材料。

鉴定会大致经过：

医学会工作人员主持阶段：

1.核对专家、医患双方当事人、代理人并签到；2.宣布鉴定程序及会场纪律；3.现场拆封并宣布医患双方随机抽取的专家代码；4.介绍专家、医患双方当事人、代理人身份；5．宣布鉴定专家推选的鉴定组长。

专家鉴定组长主持阶段：

1．患方陈述；2．医疗机构答辩；3．专家询问、了解医患双方；4．专家现场检查病人并记录；5．医患双方退场；6．专家组讨论、合议，形成鉴定结论。

八、分析意见

根据医患双方提供的资料及现场陈述、答辩，专家询问、了解，综合分析意见如下：

1、该患者因突发右上腹剧痛，呕吐带血、胃内容物，伴心慌、气短，于2005年8月19日17时14分入烟台XX医院。经相关检查，诊断“弥漫性腹膜炎、胃穿孔”，于18时30分全麻下行剖腹探查术。院方在第一次手术前诊断不够充分：(1)术前B超及腹部平片未见膈下游离气体；(2)右侧胸腔积液用胃穿孔不能解释；(3)B超腹腔未见渗出液。在诊断胃穿孔证据不充分的情况下未进一步进行临床观察及请相关科室会诊。

2、术中发现腹腔病理改变与术前诊断不符的情况下，又未能请相关科室会诊，进一步明确胸腔积液及呕血原因，致使未能及早发现食管破裂。

3、导致患者未能及早发现食管破裂，选择最佳手术时机及手术方式，与院方医疗行为有一定的因果关系。

4、食管自发破裂临床少见，诊断不易，容易误诊，对术后发生的各种并发症院方处理得当，后遗症相对较少，因此院方负轻微责任。

九、结论

根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准(试行)》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。

十、对刘XX的医疗护理建议

注意饮食调理

注：当事人对本次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到鉴定书之日起，15日内向原受理医疗事故争议处理申请的机构提出到省医学会进行再次鉴定的申请。

2007年10月24日