委托人：荣某某

代理律师：范志强

案由：医疗损害责任纠纷

【案情介绍】

受害人荣某某因精神上的疾病长期在青岛某医院住院治疗护理，系无民事行为能力人。2013年12月，受害人发生噎食，出现呼吸骤停。医院进行抢救，并拨打120急救电话。120急救人员到达后进行抢救，并将受害人荣某某送往青岛市市立医院继续抢救。2014年1月，受害人荣某某死亡,市立医院病历记载死亡直接原因为“心跳呼吸骤停、心肺复苏术后”。经尸检，病理诊断为肺化脓性感染，融合性小叶性肺炎，右肺上叶、下叶内小片状出血，肺部组织重度淤血水肿。

委托人在其亲属发生噎食的第三天，在复印完受害人的住院病历后立即封存。

委托人发现病历中严重问题，长期医嘱单和临时医嘱单上医生和护士的签名明显是伪造的。

【律师办案过程及代理意见】

根据委托人提供的情况，代理律师仔细阅读病历资料，认为本案争议的焦点：1、医院是否伪造病历资料；2、受害人发生噎食后，医院采取的急救措施是否妥当。代理律师主要代理意见如下：

一、

病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结,是认定案件事实、明确责任的最重要依据,客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求,医院必须按照相关法律规定真实、全面记录对患者诊治的整个过程。

诉讼中，医院私自拆封了上述住院病历。法院所委托司法鉴定机构决定不能受理本案医疗过错司法鉴定，原因为“送检材料所限，且部分存在异议”。

【法院审判】

崂山法院经七次开庭审理，基本采纳代理律师代理意见，认为：1、住院病历存在书写医嘱的医生与下达医嘱的医生不同、执行医嘱的人员与签字人员不同、执行者签名错误等问题；受害人的主管医生未参与当天抢救，但却在当日临时医嘱单上为他人签字。以上情况，说明在受害人发生噎食之前四个月和噎食当天的病历记录存在重大瑕疵，是司法鉴定不能进行的重要原因，医院应当对此负责。2、本案诉讼中，医疗擅自将法院封存并责令保存的病历拆封，造成法院及鉴定人无法确认拆封后的病历与之前封存的病历是否相同，也是司法鉴定不能进行的原因，医院亦应对此负责。因此，崂山法院根据侵权责任法第五十八条的规定推定医院有过错，对委托人损失承担全部赔偿责任，作出（2014）崂山民一初字第282号民事判决书，判决医院向委托人赔偿经济损失707202元。

【办案小结】

医疗损害赔偿纠纷案件中，原始的病历资料是非常关键的证据，直接决定医疗机构是否有过错及是否承担赔偿责任。通常情况下，绝大部病历资料由医疗机构保存。如果患方有理由认为医疗机构的医疗行为有过错，可先复印病历并加盖医疗机构病案室专用章，或与医疗机构共同封存病历资料后，再与医疗机构协商谈判，尽可能减少医疗机构涂改、伪造病历之机会。患方要求共同封存病历，如果医疗机构不同意或不配合的，医疗机构应对病历资料的真实性负举证责任。

（注：为保护委托人隐私，本文不提及当事人姓名。）