律师办案经过暨观点分析

一、前情概要

2017年10月国庆节放假期间，天气晴好，邓先生从从法律网站上看到了解到程昌平律师是资深专业有丰富办案经验的医疗纠纷律师，遂来电咨询，称其父亲患肺结核去区医院就医，治疗了10多天，病情越来越严重，怀疑医院存在诊治不当。程律师建议其转上级医院，封存病历。患者转上级医院几天后，医治无效死亡。程律师建议其同意尸检，诉讼行医疗过错鉴定。经过程律师的专业指导、分析，邓先生终下定决心，委托程律师代理此案。

二、案件事实

2017年9月18日，患者邓某某因咳嗽咳痰1+月到某区医院就医，入院诊断为肺结核伴感染，入院后完善相关检查，给予抗感染、抗痨对症治疗。因病情加重于2017年10月8日转院至某卫生中心住院治疗，入院诊断为：1、继发性肺结核双肺涂（＋）初治伴非特异性感染；2、1型呼吸衰竭；3、电解质紊乱；4、低蛋白血症。入院后行血常规、血气分析、CT、彩超等检查，给予抗痨、抗感染、祛痰、利尿、平喘等治疗，病情无好转，10月9日予无创呼吸辅助通气等治疗，10月10日病情进一步加重，无自主呼吸、心跳，血压测不出，对光反射消失，立即抢救。后患者虽自主呼吸恢复，但患者病情重，考虑肺结核、重症肺炎、脓毒性休克等，经抗感染等治疗，患者最终因病情过重医治无效于2017年10月18日死亡。

二、诉讼经过及结果

（一）诉讼经过

原告起诉至重庆市沙坪坝区人民法院，审理过程中，法院委托A司法鉴定所对医疗过错进行鉴定，鉴定意见：重庆市某医院在对邓某某的诊疗过程中存在抗痨治疗及抗非特异性感染治疗不力、入院体检不仔细和不规范、部分治疗不合理、医疗文件记录不完整、多项医疗核心制度执行不到位等过错，系产生损害后果的次要因素；重庆市某医疗救治中心对邓某某诊疗过程中存在部分诊治措施失当、部分医疗核心制度执行不到位的过错，系产生损害后果的诱发因素。

（二）法院认为

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，因医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗领域高度专业性的医学知识判断和丰富的临床实践经验，超越普通人的经验、学识，人民法院在审理医疗损害责任纠纷时，需借助专门的鉴定机构通过司法鉴定确认医疗方的诊疗行为是否存在过错、该过错与损害后果是否存在因果关系及过错参与程度等作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。根据司法鉴定意见，邓某某死亡的主要原因是其自身病重，且基础条件差，长期未经正规抗痨治疗；家属不配合医方诊疗措施，使患者丧失最佳救治时机及救治方法。某区医院存在诊疗过错，系次要因素。某卫生中心存在诊疗过错，系诱发因素。据此，本院酌情确定由被告某区医院承担30%的责任，由某卫生中心承担10%的责任。

关于死亡赔偿金，原告虽系农村户口，但在城镇有正当收入来源，并在城镇居住，故其死亡赔偿金应按照城镇标准计算。

（三）裁判结果

一审判决：原告邓某甲因邓某某死亡产生的死亡赔偿金450702元、丧葬费35444.50元、交通费1000元，以及邓某甲花费的医疗费40184.15元，共计527330.65元，此款由重庆市某医院赔偿原告158199.20元，由重庆市某医疗救治中心赔偿原告52733.07元，其余损失由原告自行承担。尸检费、医疗过错鉴定费30212元，由重庆市某医院向原告支付22659元，由重庆市某医疗救治中心向原告支付7553元。驳回原告邓某甲的其他诉讼请求。

判决后，各方均未上诉，息诉服判。

四、律师观点

本案经过程律师仔细认真研究病历资料，查阅相关医学专业书籍，提出医院存在如医疗过错司法鉴定书中所述诸多过错，由于分析有理有据，客观真实，依据充分，被司法鉴定机构采信。在本案中，医院承担了赔偿责任，是因为诊疗行为中存在以下问题：

某区人民医院在整个诊疗过程中存在以下过错：（1）抗痨治疗及抗非特异性感染治疗不力。在考虑患者已有肝功损害、衣原体感染、细菌感染的情况下，可选用HRE+喹诺酮类药物治疗更安全有效。09月24日痰细菌培养结果“革兰氏阴性菌”，说明之前选用的针对部分革兰氏阳性菌的用药不合适，且7天后停药没有复查胸片或者胸部CT。2017年10月2日出现高热，应考虑为院内感染，医方考虑受凉感冒没有依据（未复查血常规及降钙素原，鉴别细菌性感染或者病毒性感染无依据）。（2）部分治疗不合理。患者住院中一直口服“布洛芬悬液”，10月2日发热后多次静滴赖氨匹林，在一定程度上干扰了对体温的客观观测。在考虑有“大量痰液窒息、发生大咯血、咯血窒息”的情况下仍给予中枢性镇咳药喷托维林氯化铵片系，有加重窒息的可能。病历中未见“咯血”描述，给予裸花紫珠分散片和云南白药系治疗不妥。患者长期低蛋白血症，仅见上级医师查房意见，缺乏相应支持治疗及营养补充，措施不力。前述处置存在治疗不规范、诊治无凭据的盲目状态。（3）入院体检不仔细、不规范。患者入院后未按常规做心电图（医方述因家属拒绝，但无相应记录及患方签字），对其心脏基本状况缺乏真实了解。体格检查过于简单，肺部体征仅有“双肺呼吸音粗，可闻及散在粗哕音及哮鸣音”的简单描述，且在住院期间的病程记录中一直延用，未做任何修改与补充，与随后病情不断恶化的实际状况不相符。（4）多项医疗核心制度执行不到位。2017年10月2日在患者入院经系列治疗后病情出现反复的情沉下，未及时请呼吸内科会诊，亦未行院内疑难病例会诊和讨论，违反国家卫健委保证医疗安全和质量的十八项核心医疗制度中的会诊制度、疑难病例讨论制度。（5）病历资料记录不完整、不严谨，部分记录前后矛盾。上级医师未认真审改、签字（入院记录及病程记录里面多处记录“无潮热、盗汗、咯血”。但在首次病程录及出院录里面又有记录“有潮热、盗汗、咯血”）。一级护理缺少相应护理措施实施记录。违反了国家卫健委保证医疗安全和质量的十八项核心医疗制度的三级医师查房制度、分级护理制度及病历书写基本规范。病程记录中多次提到“继续予以阿奇霉素抗支原体感染”，但在医嘱中无任何用药体现（据悉系嘱患者自己外出购药，并自服。有悖住院病人治疗规范）。

重庆市某医疗救治中心存在以下过错：（1）部分诊治措施失当。在2017年10月9日、10日利尿剂的使用有可能导致痰液粘稠，排痰困难，诱发痰栓阻塞的危险，也是导致当天发生呼吸、心跳骤停的促进因素。2017年10月9日、10日在已经使用无创呼吸机的情况下，反复使用镇静剂不适宜。这将导致患者进入嗜睡状态、呼吸肌主动做功减弱，加剧患者体内缺氧、导致二氧化碳浓度进行性增高、引发呼吸性酸中毒等一系列不良后果。2017年10月10日中午患者病情进一步加重，血气分析提示进入II型呼衰，可证实以上分析。在最后阶段病情十分危重时再用SIMV+PSV模式不妥当。此时病人几乎无力呼吸，应选用完全替代呼吸的有创呼吸机模式（如：定容／定压模式）。在2017年10月10日患者突然出现“烦躁”的情况下仅给予调高IPAP和EPAP、同时增加右美托咪定的浓度，而没有分析患者突发“烦躁”的原因，并在已经发生呼吸衰竭和血压不稳定的状态下转运至ICU，致转送途中发生呼吸、心跳骤停的严重后果。以上处置有违医疗常规，存在安全隐患。（2）部分医疗核心制度执行不到位。患者入院后多次查得D-dimer、BNP、肌钙蛋白等升高，并出现休克，院方一直考虑“脓毒血症休克”，而未请心内科会诊，除外心源性休克的可能，错失发现心肌梗死的最佳时机。未行院内疑难病例会诊和讨论，违反会诊制度、疑难病例讨论制度。

如果医方对患者诊治过程中尽心尽职，诊治及时有效无误，患者的病情有望缓解，甚至康复。一条鲜活生命，就这样葬送，可悲可叹！程律师希望广大医务人员都引以为戒，医疗水平精益求精，更加造福广大患者。