工伤损害赔偿协议书

甲方： (用人单位)

乙方： (职工)

　　甲乙双方根据《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤条例》和其他相关法律、法规之规定，本着自愿、诚信和公正的原则，为妥善解决工伤纠纷，经过充分协商达成如下协议，供双方谨守遵行：

　 一、甲乙双方之间存在事实劳动关系。

乙方在工作的过程中所受到的伤害构成工伤。

二、甲方给付乙方一次性赔偿金****元。

甲方给付乙方的一次性赔偿金包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、误工费、伤残赔偿金、被抚养人生活补助费、加班费、经济补偿金和赔偿金。

甲方应当在****年**月**日（或者条件成就）前将一次性赔偿金交到乙方手中。

三、乙方确认对一次性赔偿金的性质和内容没有异议。

四、甲方付清一次性赔偿金后，双方间的劳动关系自动解除。

五、甲方付清一次性赔偿金后，双方因工伤产生的债权债务关系即行终止。乙方自愿承担工伤的任何后果，包括但不限于复查、后续治疗费、后遗症。

五、乙方承诺：甲方付清一次性赔偿金后，乙方将不再就工伤问题针对甲方提出任何诉讼和非诉讼请求，包括但不限于甲方对伤情进行鉴定、要求司法行政机关追究甲方的民事和行政责任。

若乙方违背上述承诺，自愿退回甲方给付的一次性赔偿金并向甲方支付一次性赔偿金20%的违约金。

六、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式三份，每份具有同等法律效力。

甲方签章： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件