劳动人事争议仲裁申请书

一、仲裁请求：

1、请求确认申请人与被申请人从2018年9月25日至2018年12月17日期间存在劳动合同关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人从2018年10月25日至2018年12月17日期间未签劳动合同的双倍工资差额：6059元/月×1个月+6059元/月÷30天×22天=10502.26元。

二、基本事实

（一）入职时间：2018年 9月 25日。

（二）劳动合同签订情况。

1、有无签订书面劳动合同：□有√无。

2、最后一份劳动合同的期限：

□有固定期限，从 年 月 日起至 年 月 日止；

□无固定期限，从 年 月 日起；

□其他： 。

（三）工作岗位： 打皂工 。

（四）工资情况：

1、约定的月工资数额： 6059元；应收/实收月工资数额：6059元。

2、工资发放形式：□现金；√转账；□现金+转账；□其他 。

3、离职前12个月的月平均工资（不足12个月的按实际工作实际平均计算）：6059元。

（五）离职情况

1、是否已离职：□是√否。

2、离职时间： 年 月 日；

最后正常工作日： 年 月 日。

3、是否办理离职手续：□是√否。

4、有无领取当月工资□是√否，领取日期： 年 月 日。

5、离职原因： 。

三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

请求1、2的事实及理由：

申请人自2018年9月25日入职被申请人佛山市某美容保健用品有限公司（工作地点为：佛山市禅城区南庄镇梧村工业区）担任打皂工一职至今。2018年10月16日上午10时55左右，申请人在厂里操作机器时，不慎被机器压到左手受伤。受伤后，由公司后勤主任陆某和工友送到佛山市第五人民医院治疗，经诊断为：1、左侧开放性拇指骨折；2、左手食指皮肤裂伤。共住院10天。入职工作期间，被申请人未与申请人签订劳动合同，从未依法为申请人缴纳社会保险费。申请人每月工资约为6059元。综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向贵委员会提出申请，恳请仲裁委依法支持申请人的仲裁请求。

2、证据: 住院病案首页、门诊病历、住院疾病证明书、出院小结、工作图片、银行流水

四、需要说明的其他事项（如没有需要说明的事项，请写明“无”）：

（一）工伤保险待遇情况

（二）加班及其工资支付情况

附件：1、加班工资请求计算明细表 □

2、基本事实之工伤待遇相关情况 □

3、

4、

......

此致

佛山市禅城区劳动人事争议调解仲裁委员会

申请人：

年 月 日