伤残等级鉴定申请书

申请人：罗某某，男，年龄，汉族，住址，电话

被申请人：

被申请人：

申请事项

请求人民法院委托相关鉴定机构对对申请人的伤残等级、误工期限、后续治疗进行鉴定。

事实与理由

申请人受雇于第一被申请人，第二被申请人将其承包的位于某某十字北的某某大学部分装饰工程分包给第被一申请人。申请人被第一被申请人派往前述工地从事装饰施工。2012年10月26日，申请人在工作时，从没有任何安全设施的两米多高的施工架子上跌落摔伤，后被送往长安区医院，经急诊查体拍片后诊断为“腰1椎体压缩骨折”，后又到兵工业五二一医院住院治疗，经诊断为：1、腰1椎体压缩骨折2、左踝、右腕部软组织损伤。

现申请人诉二被申请人人身损害赔偿一案，现已被贵院受理，在此案审理过程中，为确定伤残等级，后续治疗费用及误工费用明确赔偿金额。申请人特向贵院提出申请，请求人民法院委托相关鉴定机构，对申请人的伤残等级、误工期限、后续治疗进行鉴定。

此致

西安市长安区人民法院

申请人：

年 月 日