劳动争议仲裁申请书

请求事项：

事实和理由（主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十二个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证人情况等）：

申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　

注：１、申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本。

　　２、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。