授 权 委 托 书

（公民个人）

人民法院：

你院受理的 与我 纠纷一案，依照法律规定，特委托 （性别： 年龄： 工作单位： 职业： 住址： ）作为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

1、立案，

2、陈述事实，

3、参加法庭辩论和调解，

4、进行和解，

5、代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，

6、提起反诉或者上诉，

7、代签代领诉讼法律文书。

委托人：

受托人：

年 月 日