从小长的痣确诊恶性肿瘤申请理赔被拒 法院：不得借既往症条款不当限缩保险责任

一颗痣长在身上23年，投保后检查发现黑痣病变为恶性肿瘤，申请理赔却被拒绝。近日，湖北省武汉东湖新技术开发区人民法院审理了一起健康保险合同纠纷案，判决被告某保险公司依照案涉保险条款向李先生赔偿保险金20万元。

　　2021年4月，李先生入职某公司，公司当时为其购买了某保险公司的团体重大疾病保险，条款载明自保险生效之日起，被保险人因意外伤害（遭受外来的、突发的客观事件而使身体受到伤害）原因经医院初次确诊罹患重大疾病，保险公司按照保险金额20万元赔付。

　　同年9月，李先生身体不适到医院看病，身上的一颗痣被诊断为恶性肿瘤。为此，李先生向保险公司提出赔偿申请，但遭到拒绝。

　　保险公司认为，在李先生购买的保险条款中明确的是初次确诊的重大疾病。李先生就医时门诊记录写着“黑色新生物23年”，因此认为李先生带有恶性肿瘤23年，属于团体重大疾病条款中责任免除中的既往症原因，不在保险的责任范围内，对李先生提出的赔偿申请作出不予赔偿处理。

　　李先生辩称，这是他出生就带有的痣，只是医学上不会以痣记录。通过查询既往症的认定条件，认为不应属于既往症而免赔。双方协商无法达成一致，李先生遂诉至法院要求保险公司正常赔付。

　　法院审理后认为，李先生在连续保险期间内前往医院就诊，后经医院鉴定、武汉市基本医疗（生育）保险审批确认病种为恶性肿瘤，属于保险条款中的重大疾病范畴。而在此之前，并未有证据显示李先生曾就医对患处进行明确诊断。因此，符合保险条款中“首次经医院初次确诊罹患合同定义的重大疾病”约定的认定条件。法院遂依法判决保险公司依照案涉保险条款向李先生赔偿保险金20万元。

　　某保险公司不服判决，提起上诉。武汉市中级人民法院二审判决驳回上诉，维持一审原判。