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李欣杭律师
李欣杭律师
河北-秦皇岛
主任律师

医疗过错鉴定 患方陈述意见 术中急性脑梗死

损害赔偿2019-11-13|人阅读

司法鉴定患方陈述意见书

尊敬的鉴定专家:

你们好!首先感谢各位专家在百忙之中抽出时间对本案进行鉴定,下面将患者王***诊疗经过以及院方在诊疗和护理过程,存在的过错,以及该过错与患者损害结果之间存在的因果关系如实做以下陈述:

一、诊疗经过简介

****年11月****日患者王****主因“腰部不适伴左下肢疼痛麻木无力3年”入院方骨科诊治,既往平素健康状况一般,有脑血栓病史3年、高血压病史3年,****年11月*****日在全身麻醉下行“腰椎后路腰2-骶1间盘突出”,术中有低血压过程,血压最低90/60㎜Hg,补液后血压恢复至110/80㎜Hg,术中检测患者血气分析提示酸中毒及乳酸升高,术后恢复期入院方重症监控室继续治疗,后于12月****8日出院,出院诊断为“脑梗死、腰椎管狭窄症、腰1-骶1间盘突出、乳酸酸中毒、高血压兵3级 极高危”。后于当日死亡。

二、关于对医方诊疗行为的评价

脑梗塞又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke),是指因脑部血液供应障碍,缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗塞的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等,脑梗塞占全部脑卒中的80%。与其关系密切的疾病有糖尿病、肥胖症、高血压、风心病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。

1.关于诊断

医方根据主诉、现病史、既往史、体格检查等作出腰椎管狭窄症、腰1-骶1间盘突出症、高血压,11月*****日补充诊断为脑梗死、乳酸酸中毒、高血压极高危等临床诊断,不违反诊疗常规。

入院所有患者均应行血糖、血脂、肝肾功能和电解质、心电图和心肌缺血标志物、全血计数(包括血小板计数)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)、氧饱和度及胸部X线检查。

本例患者入院后,医方除行血、尿常规、生化全套、凝血酶原、X线等辅助检查外,应行氧饱和度测定为宜。

2.关于治疗

A.根据患者主诉(腰部不适伴左下肢疼痛麻木无力3年)、体格检查(腰45腰5骶1棘突压痛阳性,伴有下肢放射痛阳性。双侧大腿内侧疼痛,麻木,放射痛阳性。双下肢肌力3级,左足外侧感觉减退。双下肢直腿抬高试验阳性)、影像学检查(腰椎椎体顺列差,向左侧弯曲。部分椎体边缘可见唇样骨质增生影。腰1-骶1椎间盘向后突出椎体缘,腰1-5水平椎管狭窄。)、患者为腰椎管狭窄,症状、体征明显,诊断明确,有手术适应症。

但是,本例患者有脑血栓病史3年、高血压病史3年,入院体格检查是血压高,11月21日生化报告单示胆固醇、葡萄糖均高于正常指标,高密度脂蛋白量低于正常水平,后续未行规律监测,不能排除其患有糖尿病和高血脂。故,患者乔素清曾患有脑血栓、高血压,不排除糖尿病、高血脂等疾病情况下,确实存在随时并发脑梗塞的危险,

另,除非特殊原因不能检查,所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或 MRI)检查,排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

本例医方违背诊疗原则,虽有手术适应症,但在患者有随时并发脑梗塞的危险的情况下,术前未给患者做全面体检,并对风险预估不足,在未充分了解病情的情况下进行手术,致使患者乔素清出现脑梗塞这一严重并发症,故,医方的诊疗行为与患者脑梗塞的出现存在直接的因果关系,医方存在严重过错。

B.关于脑梗塞发生后的处理

缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。脑卒中诊断依据主要为患者起病情况; 局灶性神经功能是否缺损;症状和体征;脑CT或MRI排除脑出血等。

急诊处理流程包括:建立脑卒中诊治快速通道、病情评估、诊断及病因分型、治疗。

①关于“病情评估”:病情评估推荐尽可能在急发病后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定,包括病史采集(如既往用药史、NIHSS量表评估疾病严重程度)、脑及其血管检查、实验室检查,未见医方行上述诊疗行为,存在过错。

②关于病因分型:

对缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。医方应尽可能作出病因分型为宜。

③关于治疗(一般处理和特异性治疗)

脑梗塞的治疗原则是尽早改善脑缺血区的血液循环,促进神经功能恢复治疗方法一般为:1.急性期一般治疗目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值;应重视脑卒中后液体及营养状况评估,必要时给予补液和营养支持;脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理)2.脑水肿治疗,3.急性期溶栓治疗:①超早期溶栓治疗(是目前最重要的恢复血流措施,现有指南推荐“时间就是大脑”的原则、在时间窗内开展溶栓),②脑保护治疗,③抗凝治疗,④降纤治疗。

脑梗塞发生后应定期进行血压和神经功能检查。

脑梗塞治疗时间窗窄,而该院对患者乔素清突发的脑梗塞没有采取相关有效治疗措施,后续迟行的措施也不到位,错失了最佳抢救时机,医方的行为与患者的死亡存在因果关系。

3.病历书写

审阅医方急诊病历,关于患者既往用药史记录不详。

术后病情危重,病程记录中记载多次与患者家属沟通,未见相应签字的纸质告知协议。

4.关于患者自身疾病特点

①患者58岁年龄偏大,既往健康状况一般,存在高血压、既往出现过脑血栓且不能排除患有高血糖、高血脂;本次脑梗塞面积较大、多部位起病时病情较重。

②于出院后死亡且未行尸体解剖,没有明确的死因。

5.其他因素

研究显示我国住院脑梗塞患者发病后1个月时病死率约为3.3%〜5.2%,3个月时病死率9.6%,死亡/残疾率为37.1%,1年病死率11.4%〜15.4。提示其客观上致残率甚至致死率较高。

综上所述,参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》(京司鉴协发[2009]5号)、《最高法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》及“医疗损害司法鉴定技术指南”相关条款之规定,结合当时、当地医疗条件及技术水平等客观因素分析,我们主张院方对患者乔素清的医疗行为存在主要过错。

三、参考文献

《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》(中华医学会)、《中国脑梗死急性期康复专家共识》、《中国脑出血诊疗指导规范》、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》、《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》(京司鉴协发[2009]5号)、《最高法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《中国伤残医学》(2013 黄天练)、《中国卫生标准》(2015 林波)、《中国全科医学》、《脑梗塞的治疗》北京协和医院 李舜伟,上海东方医院 魏社鹏。

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