山 西 杰 昌 律 师 事 务 所

SHANXI JIECHANGLAWFIRM

代 理 词

尊敬的审判员：

我依法接受委托，担任本案原告赵某某的代理人参加诉讼，通过今天的举证质证，现依据本案的具体事实及有关法律规定，提出如下代理意见：

一、原告向法庭起诉要求赔偿12万元是有事实依据，符合法律规定及双方的合同约定，双方共同认可的人身保险合同保险单中，明确约定原告方投保的险种里边就平安福重疾尊它的保额是12万元，本案原告经过医院确诊的疾病属于平安福重疾尊赔付的范围，所以原告方要求被告赔偿12万元是有事实依据的。

二、根据双方签订的保险合同P18-20重疾尊赔付的与心脏疾病相关的第二类中有心脏瓣膜手术，另外还有严重的原发性心肌病这两类疾病符合原告的病情，同时保险公司承诺的特定轻度重疾里边也有心脏瓣膜介入手术还有早期原发性心肌病，这是与原告的病情相符。根据原告方提供的入院证，出院证以及住院病历里边可以看出原告经医院确诊的病情是六种，并不是被告所述的一种，而这六种里边至少有两种疾病是完全符合保险合同理赔条款，先天性心脏病以及原告诊断的剩余五种疾病是否属于先天性畸形这种免责疾病，缺乏相关的证据和依据，因此不属于被告保险公司所述的免责部分。而对于先天性畸形，保险合同条款中有明确约定，但鉴于保险合同条款是典型的格式合同，在有两种理解时，根据《合同法》及《保险法》的相关规定，应当作出不利于保险公司的解释。《保险法》规定，保险公司对保险合同中规定的免除保险公司赔偿责任的条款，负有向合同相对方明确说明义务，否则该条款不产生效力，且“明确说明”是指，对于责任免除条款应当在保险单或其他保险凭证上对免除条款做出足以引起投保人主要的提示，并且应当在有关免责条款的内容书面或者口头向投保人做出解释。解释就是分析说明，而绝不是投保人自行阅读或保险人简单的宣读。本案中，原告在投保之前不知道自己患病，签订合同时，也无法真正理解“先天性畸形”的真实含义。原告没有专业知识，不能全部知晓免责条款的真实含义，而且本案被告保险公司没有任何证据证明自己尽到了明确说明的义务，所以免责条款对原告不发生效力。

三、重大疾病是一个内涵、外延难以确定的不确定概念，就通常理解而言，应当指对患者健康及生活造成重大影响的疾病。本案原告因房间隔缺损、三尖瓣关闭不全等疾病在山西省心血管病医院住院治疗20天，共花去医疗费63741.57元，从原告所患病的症状、治疗及支出情况来看，应该属于一般人所理解的重大疾病，而且原告虽然经过了治疗，但她所患疾病已经严重影响了她后半生的生活，所以原告所患的疾病完全符合被告保险公司承保范围，被告保险公司应该按照合同约定支付原告赔偿金。

四，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念，内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。本案中，被告虽然对责任免除条款进行加粗加黑，但被告保险公司并未提供证据证明对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人及原告的丈夫作出常人能够理解的解释说明，而且在投保书备注中也没有填写任何字样，因此，这足以证明被告没有尽到应尽的解释说明义务，所以这个免责条款对原告不产生任何效力。

五，保险公司为被保险人预约指定医院进行健康检查，进行的身体健康检查应该是与承保内容相关的全面检查，保险公司根据检查结果可以选择对原告是否承保。本案中，原告丈夫在投保前，保险公司为原告预约医院进行了专门的体检，确认原告符合被告的投保要求后，被告才与原告签订保险合同，还向被告交付了保险费，被告也予以收取，这就说明被告同意承保，现在被告辩称体检仅仅是普通的检查，这是完全不能成立的。

综上，原被告之间签订的人身保险投保书系双方真实意思表示，内容符合法律规定，系有效合同，所以原告依据相关法律规定及双方合同约定主张自己的权利有理有据，法院应予以支持。

以上代理意见，请合议庭予以采纳。

代理人：山西杰昌律师事务所

白俊杰律师

2020年11月11日