人身损害赔偿协议书

甲方（姓名）：

性别： 住址：

身份证号： 联系电话：

工作单位：

乙方： 翟静 性别： 女 住址：

身份证号： 联系电话：

年 月 日，甲方在（地点） ，因

，导致乙方子女 头部、脸部等身体部位擦伤及多出软组织挫伤。现甲乙双方本着平等、自愿原则，就该次人身损害赔偿范围及赔偿数额等达成如下协议，供双方共同遵守。

一、补偿数额、支付时间及支付方式。

甲方于 年 月 日之前，通过 方式，向乙方支付人民币合计 元（大写 ），该费用中包含的赔偿项目有：医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等法定赔偿项目，该费用由乙方一次性向甲方支付完毕。

二、权利义务及其他

1、本协议所确定的费用为甲乙双方在自愿、平等的情况下共同协商确定，视为甲、乙双方对其权利义务的自行处分，故，该数额一经确定，不得更改。

2、本协议签订后，如因本次事故导致乙方子女 留有后遗症或需二次治疗，治疗或康复所花费用远超本次赔偿数额的，乙方有权利就后续治疗所需费用二次向甲方主张。

3、甲方自本协议确定的款项向乙方支付完毕之日起，甲乙双方权利义务暂时终止。双方如因本协议的履行或后续赔偿事宜发生纠纷，应协商处理，协商不成，向本协议签订地基层人民法院起诉。

4、本协议签订地：西安市 区。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自甲、乙双方签字后生效。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日