保险合同中的《给付比例表》是保险合同的附件，是保险合同的组成部分，应以合同条款为理赔依据——参阅案例

【审判规则】

《给付比例表》是中国保险行业协会与中国法医学会联合发布、国务院保险监督机构明令各保险公司采用的商业意外保险中残疾给付的行业标准。《保险法解释（二）》第九条规定的”比例赔付”是指保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。《给付比例表》约定在案涉保险合同的保险责任条款中，明确保险人承担责任的范围是”被保险人如因意外伤害致身体残疾”承担责任的标准，不属于免除或者减轻保险人责任的条款。

【关 键 词】

民事 保险纠纷 人身保险合同纠纷 意外伤害保险合同纠纷

【基本案情】

张某于2013年4月7日驾驶苏M轻型普通货车沿兴泰大道由西向东行驶至姜堰区兴泰镇兴泰大道，在避让前方车辆时，车辆逆行与相对方向行驶、王某某驾驶的电动自行车发生交通事故，造成王某某受伤，车辆受损。后经姜堰区公安局交通巡逻警察大队认定，张某负事故的全部责任。王某某受伤后就诊于姜堰区中医院和泰州市人民医院，后经泰州市姜堰区人民法院委托泰州市人民医院司法鉴定所鉴定其为九级伤残。王某某在人寿保险公司投保了国寿安心意外伤害保险（A／B险）， A型保险金额210000元，B型保险的保险金额30000元。国寿安心意外伤害保险A型基本条款第四条保险责任约定：”在本保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故的本公司按本合同的保险金额给付身故保险金”等。B型保险合同第四条保险责任约定：”被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附录）的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”等。因此，王某某请求判令人寿保险公司按国寿安心意外伤害保险（A／B险）赔偿王某某保险金240000元。而保险公司认为，王某某发生交通事故受到伤害，对应国寿安心意外伤害保险B型的基本条款，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付比例表》）的规定，人寿保险公司同意按保险金额30000元的10%给付王某某3000元。

【争议焦点】

一、案涉B型保险合同第四条按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的约定是否为免除保险人责任的条款；二、人寿保险公司赔付王某某保险金的标准与数额。

【审判结果】

一审法院认为：关于人寿保险公司是否应当赔偿王某某国寿安心意外伤害保险A型保险保险金210000元的问题。国寿安心意外伤害保险A型条款中约定，保险人承担保险责任的范围为被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身故而按合同约定的保险金额给付身故保险金。王某某因发生交通事故受伤致残不符合保险条款中约定的保险责任赔偿的范围，故对王某某要求按国寿安心意外伤害保险A型赔偿保险金210000元的诉讼请求，该院不予支持。

关于人寿保险公司是否应当对B型保险条款中约定的保险责任即被保险人发生意外伤害应按《给付比例表》的标准赔付向投保人履行提示和明确说明义务的问题。保险条款中关于《给付比例表》的约定，是免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。人寿保险公司要求按照《给付比例表》规定的比例给付保险金，该院不予采信。

一审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于判决生效后十日内赔偿王某某保险金30000元；二、驳回王某某其余诉讼请求。

二审法院认为：《保险法解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。本案所涉B型保险合同条款第四条保险责任约定”被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金…”，该约定虽在保险责任条款中，但约定的内容实际是按比例赔付或给付等减轻人寿保险公司责任的条款，因此应认定为免除保险人责任的条款。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽提示及说明义务，未作提示或者明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，人寿保险公司既未在保险单等其他保险凭证上，就按比例赔付条款以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。

二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

再审法院认为：案涉B型保险合同第四条按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金的约定不属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”。

B型保险合同第四条第一款约定：在本合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附录）的规定，按本合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金”。该约定将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。《给付比例表》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。案涉B型保险合同第四条关于保险人按照《给付比例表》给付保险金的约定，并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的”比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。

再审法院判决：一、撤销江苏省泰州市中级人民法院（2014）泰中商终字第00398号民事判决及泰州市姜堰区人民法院（2014）泰姜商初字第00388号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向王某某支付保险金3000元；三、驳回王某某的其他诉讼请求。

【审判规则评析】

保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。

《给付比例表》为国务院保险监督管理机构将给付保险金的标准与被保险人的伤残程度相对应而设定并明令要求业内各保险公司在商业保险中采用的人身伤残保险金给付标准。将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。故《给付比例表》并未在人寿保险公司承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《保险法解释（二）》第九条规定的“比例赔付或者给付”，不应当认定为免除保险人责任的条款。

【相关法条】

《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《保险法解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

1998年7月11日，中国人民银行下发银发（1998）322号《中国人民银行关于下发﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》，通知中明确”一、自本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。二、自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。”1999年12月13日，中国保险监督管理委员会下发保监发（1999）237号《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》明确”各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行。”

【案例信息】

王某某与中国人寿保险股份有限公司泰州市分公司意外伤害保险合同纠纷再审民事判决书

【案 号】(2016)苏民再47号

【权威公布】参阅案例

【审理法院】江苏省高级人民法院

【审级程序】再审程序