甲方（单位）：

乙方（个人）： 身份证号码：

为了解决工伤后续事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、工伤经过

乙方于 年 月 日在甲方工作过程中受伤。

主要伤情：

二、赔偿金额

1、双方确认，甲方已经向乙方支付或承担下列费用： 医疗费 等各项合计人民币（大写） （￥ 元）。

2、甲方同意向乙方支付全部工伤补偿：人民币（大写） （￥ 元）。

上述工伤补偿包括但不限于工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、残疾赔偿金、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养费等所有与工伤有关的赔偿、费用与待遇，以及劳动关系履行及解除中的相关补偿。

3、工伤补偿支付时间：

年 月 日前支付。

4、乙方指定收款账号：

开户行：

户名：

5、补充说明： 相关补偿应为税后乙方实收金额。

三、劳动关系解除

双方同意，劳动关系于 年 月 日解除；劳动关系解除方面的补偿已经计算到本协议第二条约定的补偿中。

四、特别声明

1、本协议签订后，甲、乙双方关于工伤、劳动关系履行/解除的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、费用报销，不得提起监察、劳动仲裁或诉讼，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。

甲方亦不得向乙方主张其它权利。

2、无论乙方的伤情或病情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

五、违约责任

1、甲方迟延付款的，每逾期一日，应按逾期金额的 ‰向乙方支付违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其它经济损失。

六、其它

1、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。

2、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方（盖章）:

乙方（签字）：

乙方家属签字：