民事起诉状

（机动车交通事故责任案件）

原告：黄XX，男， XXXX年XX月XX日出生,汉族,住XX市XX区XX路XX号X 幢XXX房，身份证号码……，联系电话……。

被告：郑XX，女，XXXX年XX月XX日出生,汉族，住XX市XX区XX路XX号X 幢XXX房，身份证号码……，联系电话……。

被告：XXX保险股份有限责任公司，住所地XX市XX区XX路XX号，社会统一信用代码……。

法定代表人：陈XX，职务。

请求事项：

1、请求判令被告郑XX、李XX赔偿原告各项损失XXXX元（其中包含医疗费、康复费、整容费以及其他后续治疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、残疾辅助器具费鉴定费、交通费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费、处理丧葬事宜的相关费用、精神损害抚慰金、直接财产损失等，写明要求赔偿的具体项目及金额 ）；

2、请求判令被告XXX保险股份有限责任公司在承保范围内赔偿原告上述损失；

3、案件受理费由被告承担。

事实及理由：

……（写明交通事故的经过、责任的分担，各被告与该交通事故的联系情况）。……（写明请求赔偿各项费用的来源及计算方法，例如伙食补助费：100元∕天×住院天数）。为此原告依照相关法律规定提起诉讼，请求法院判决支持原告的诉讼请求。

此致

XXXX区人民法院

附：医疗费发票、医疗费清单、病历资料、医嘱或者司法鉴定意见书、用人单位法人登记资料、社保证明或备案劳动合同、用人单位出具的因误工实际收入减少的证明、交通费发票、机动车的权属证明等相关证据，除原告身份证外其他证据按当事人的人数提交等份证据。

具状人：

XXXX年XX月XX日