司法鉴定申请书（交通事故）

申请人：

被申请人：

申请事项

请求贵院依法委托司法鉴定机构对申请人因交通事故所受伤情的伤残等级、后续治疗费和护理期限进行司法鉴定。

事实与理由

201 年 月 日，被告 驾驶豫 面包车沿 由西向东行驶至 梁园区xx镇xx路段时，与由南向北行驶横过xx国道的崔xx驾驶的xx牌两轮电动车相撞，造成 受伤、车辆受损的交通事故。

原告伤情经诊断为： 颅底骨折，左侧颞顶骨骨折；左侧第8-12根肋骨骨折等。现申请人申请贵院委托司法鉴定机构，依法对申请人因该交通事故所受伤情的伤残等级、后续治疗费用和护理期限进行鉴定。

此 致

人民法院

申请人：

201 年 月 日