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案情简介

患者因高处坠落致左小腿受伤入院治疗，院方行“腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定及清创、探查胫骨骨折复位外固定支架术、神经血管离断缝合术”。术后一周患者出现血管危象，次日行“清创、胫后动脉静脉移植修复术”，后患者的左下肢皮肤软组织缺损，左胫骨骨髓炎，左踇趾、第二趾坏死。

患者认为区医院无实施血管移植术的资质，实施血管缝合术的医生无相应资质，造成的损害后果应承担相应责任。诉讼中，经法院委托，市医学会作出医疗损害鉴定意见：医方存在一定医疗过错，与患者损害后果有一定因果关系，原因力为轻微因素。患者申请重新鉴定，省医学会出具医疗损害鉴定意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者损害后果之间无因果关系，但医方行相关手术无相应资质。

法律简析

《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中根据风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。法院审理认定动脉缝合术属于三级手术，血管移植术属于四级手术。

被告区医院是二级专科医院，根据卫生部制定的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定：二级医院重点开展二、三级手术。……二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经卫生行政部门批准。被告区医院作为二级医院，在对患者实施血管移植术前，即应明知其不具备对患者进行手术的资质，且不符合开展四级手术的条件，其“越级手术”的行为存在过错。

关于越级手术，《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十五条规定：遇到急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执行许可证》的卫生行政部门备案；除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。本案中患者出现血管危象后，次日才行血管移植术，可见患者并非属于“危急重症确需行急诊手术”的患者，因此从这一方面来讲区医院也存在一定的过错。

经审理，该案法院认为被告区医院的过错在于：手术预案不完整，实施血管缝合术对患者未尽到告知义务；实施血管缝合术的医生无相应资质；被告区医院无实施血管移植术的资质；医院未按规定会诊程序申请外院医生来本院进行手术；外院手术医生未写会诊记录，未在手术记录上签字。综合被告区医院在保障患者知情权方面的不足、病历书写的不规范、诊疗程序不规范等问题，鉴定意见对于医院过错的认定并不全面，故对其是否存在因果关系，以及参与度的鉴定意见法院不予采信。最终法院认定被告区医院存在医疗过错，与患者的损害后果之间有因果关系，原因力为次要因素，判决被告区医院承担30%的赔偿责任。

卫生部之所以根据手术的难易程度制定手术分级目录，对不同级别的医疗机构进行相应的手术分级管理，明确各级医院对手术医师进行准入权限管理，正是为了确保每个患者能够在符合相应等级的医疗机构接受符合具备相应手术权限的医生的手术治疗，最大限度地确保手术质量和安全。如果医疗机构违反手术分级制度的规定对患者进行治疗，即使手术方式选择准确，手术操作符合规范，也不能排除会对患者的手术效果产生不利影响，并因此激发医患矛盾。通过手术分级管理，明确手术医师手术范围，避免医师超权限手术带来的安全隐患，在一定程度上可以提高医疗质量，确保医疗安全，避免一些医疗纠纷的发生。

对医方来讲，应当严格按照法律法规之规定实施诊疗行为，即使本案中的患者属危急重症患者，医疗机构在开展越级手术时亦应当做好告知工作、会诊工作及备案工作，否则一旦发生医疗纠纷，很有可能处于“有苦说不出”的窘境。对患者来讲，应当理解医学属于探索发展中的科学，仍存在许多未知风险，其过高的期望与现实医学水平之间的矛盾也是诱发医疗纠纷的一大因素。对法院来讲，该案中的法官并没有一味地采信司法鉴定意见。从“鉴定结论”到“鉴定意见”，不仅是名称之转变，更是揭开了鉴定的神秘权威面纱，将鉴定意见定位为“证据材料”而非定案根据的“结论”，使之回归到正常合理的证据地位。鉴定意见作为证据种类之一，应当经过庭审质证，查证属实后才能作为认定事实的依据。换言之，即使是通过人民法院委托而作出的鉴定意见，仍然要受裁判者之审查判断，而非“一律采信”。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）