作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者汤先生，62岁，既往有肝硬化、腹水病史20余年，慢性支气管炎病史30年。先后四次去区医院住院治疗。

第1次因 “解黑便6小时”，入院诊断：上消化道出血、肝硬化失代偿期、慢性支气管炎，治疗6天后经汤先生要求，办理出院。

第2次（3个月后），因“黑便1天，呕血2小时”住院，入院诊断为：上消化道出血、胃底静脉曲张、肝硬化失代偿期、慢性支气管炎，治疗8天后经汤先生要求，办理出院。

第3次（7个月后），因“黑便4小时”住院， B超检查示：肝区光点增粗，胆囊炎，胆囊结石，脾大；胃镜检查诊断：食道静脉曲张。诊断为：食道静脉曲折伴出血、胃底静脉曲张、肝硬化失代偿期、慢性支气管炎、胆囊炎、胆囊结石。住院半月后行脾切除＋贲门周围血管离断＋胆囊切除术，术后治疗20天出院。

第4次（10天后），因“右下肢肿胀1周伴轻度疼痛”住院，入院诊断：右下肢静脉血栓形成、脾切除术后。急诊行经皮右下肢静脉＋腔静脉造影提示：下腔静脉＋右下肢深静脉栓塞，无置入滤器可能，遂拔管加压包扎。

因患者要求转院，转入市医院治疗，被诊断为：布-加综合征；右下肢深静脉血栓；下腔静脉栓塞；肝硬化；脾、胆囊切除术后。先后2次行下腔静脉球囊扩张术，术后3天出院。后经医学会鉴定，患者的伤残等级为六级。

患者认为先后四次入住区医院住院治疗，因区医院误诊造成永久性伤害，起诉要求赔偿各项损失34万余元。

法院审理

市医学会医疗损害鉴定书认为，布加氏综合征临床较少，医方作为二级医院能及时、准确作出诊断有一定的困难，以致发生漏诊......医方在术后未能及时、有效的进行抗凝治疗负有一定责任。医方的过错医疗行为导致患者下肢及下腔静脉血栓形成，经治疗后虽已恢复良好，但对患者造成一定性的损害，在损害后果中为同等因素。患者对该鉴定意见不服，要求重新鉴定。

省医学会医疗损害鉴定书认为，医方诊疗行为存在以下过错：1.患者无黄疸，无低蛋白血症，无腹水，无凝血功能障碍，无肝性脑病，故诊断肝硬化失代偿期依据不足。2.忽略患者有酒精性肝硬化、腹水20余年的重要病史，对上消化道出血未能寻找出根本原因，鉴别诊断上拓展思路不够；B超检查报告未描述肝静脉和下腔静脉通畅情况、血流方向和特征，致未能发现肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞；四次住院期间既无疑难病例讨论，又未请院外会诊。以上过错致患者住院四次医方仍未能正确诊断布-加综合征，存在误诊。3.因医方未能及时正确诊断患者为布-加综合征，而错误施行脾切除＋贲门血管离断术，且脾切除术后患者血小板异常增高，医方未能有效做抗凝治疗措施。4.医方病历资料存在医患双方提供的出院记录不一致以及手术同意书与手术记录中的手术名称描述不一致的情形。鉴定意见为，医方行为中存在的过错与患者目前的损害后果有因果关系，其原因力为直接因素。

一审法院认为，依据鉴定意见，考虑到布-加综合征临床较少见，区医院诊断确有一定难度，故酌定减轻其10%的赔偿责任，赔偿原告损失的90%，判决区医院赔偿患者28万余元。

医、患双方均不服判决提起上诉，医方认为其不存在过错行为，省医学会的鉴定意见不能作为定案依据。患者认为其不存在任何过错，不应承担10%责任。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案涉及的是医疗技术损害责任。医务人员在对患者进行诊疗活动的过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

布加综合征又称小儿巴德-吉亚利综合征（Budd-Chiari syndrome in children）等，是由肝静脉及其后面的下腔静脉阻塞，导致的以门静脉高压和下腔静脉回流障碍为特征的一组疾病。患者既有门静脉高压的表现，比如肝大、脾大 、腹水以及食管胃底的静脉曲张，又可出现下肢静脉回流障碍的症状，比如双下肢水肿、淤积性皮炎甚至色素沉着、下肢溃疡。因布加综合征主要累及肝脏，且可出现呕血或黑便等症状，易造成误诊，需进一步检查与肝硬化、消化性溃疡等做鉴别诊断。

布加综合征临床较少，本案的医方作为二级医院由于受知识、临床经验的限制，能及时、准确作出诊断有一定的困难。但从省医学会鉴定意见可以看出，患者四次住院期间医方既无疑难病例讨论，又未请院外会诊，而且其病历资料还存在医患双方提供的出院记录不一致以及手术同意书与手术记录中的手术名称描述不一致的情形，医方的漏诊行为与其未严格执行医疗质量安全核心制度有必然的联系。

医疗质量安全核心制度是改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全的基础，医疗机构及其医务人员应当严格遵守。医疗技术损害责任适用过错责任原则，患方负有举证证明医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即医务人员未尽到其应尽的高度注意义务。尽到诊疗义务的一个重要方面，就是医方的诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。

疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。医疗机构在对患者的诊疗过程中，如果出现没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等情形，作为医方应组织开展疑难病例讨论，该讨论应当由科主任进行主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。同时，会诊制度对于患者的诊治更具有积极的意义。会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。会诊制度与疑难病例讨论制度互补，凡遇疑难病例，除了进行疑难病例讨论外，还应当及时进行院内会诊或者院外会诊。

本案中，患者四次入住区医院治疗，医方不但没有进行疑难病例讨论，也没有进行会诊，耽误了患者病情的诊断，并切除了患者的脾脏和胆囊，因此被法院认定存在过错，并承担了医疗损害赔偿责任。

另外，医疗机构承担主责不必然等于患者承担次责，医疗损害责任纠纷中的责任认定不同于交通事故等侵权类纠纷的责任认定。患者生病去医疗机构就诊的目的是得到有效救治，其主观上并不存在任何过错。而医疗机构面对的是疾病，病情本身的特点，不同患者自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素，也是导致医疗不当的原因。例如有些医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果仍然有较大的可能会发生。这种情况下，患者虽然无过错，却仍然需要承担因自身原发疾病发展所不可避免造成损害部分的责任比例。因此医疗机构承担主责与患者自身承担次责是不同的概念，法院在判决时，也会依据具体案情综合评定，本案即是法院依据患者的病情，酌定减轻了区医院10%的损害赔偿责任。