作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者郑女士（42岁）因“液化气爆燃烧伤全身伴疼痛2天”到市医院住院治疗，诊断：液化气爆燃烧伤全身84%(Ⅱ-Ⅲ)，呼吸道烧伤。入院后经过换药、抗感染、手术削痂植皮治疗、异种皮覆盖创面治疗、静脉营养支持治疗，治疗前期病情较稳定。住院后第10天，郑女士发生呕吐，第15天再次呕吐大量鲜血，经抢救无效死亡，患者家属拒绝尸检。

患者家属认为，市医院给郑女士大剂量使用了禁用药物吲哚美辛栓，直接诱发了患者消化道出血，且第一次出血后未对患者的消化道出血采取积极的诊治措施，存在医疗过错，造成了患者最终死亡，起诉要求市医院赔偿各项损失165万余元。

法院审理

鉴定意见认为，患者死亡后未行尸体解剖检验，对本次鉴定具有明确的不利影响。患者自身患胃溃疡多年，本次烧伤面积大、程度重，患者病程中并发症多、救治具有相当困难性，具有高死亡率、高致残率的原始严重损伤特点。其中病程中发生消化道应激性溃疡、大出血属于其自身严重烧伤病情本身无法完全避免的并发症范畴。一方面，其本次烧伤创面修复过程中，感染始终是其严重威胁，具有针对其发热病情及时给予药物治疗的必要性，其中吲哚美辛栓是针对大面积烧伤患者临床常用的退热药物。

另一方面，本案系直肠给药，也不符合连续大剂量应用特点，故无法单纯以该常规外用退热药物直接引起患者“呕血”及死亡予以解释。但医方在患者消化道出血期间仍运用吲哚美辛栓（消炎痛栓）存在不妥以及在病程中未能考虑采取更积极措施等说明医方在防范患者消化道大出血方面存在过错，与患者的损害后果具有一定的因果关系，原因力程度建议为次要因果关系范围。

一审法院认为，患方对鉴定意见有异议，要求重新鉴定，但未就其主张向法院提交证据，故对其主张，法院不予支持。综合考虑患者就诊时的自身情况，结合鉴定意见，确定由市医院承担30%的责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计47万余元。

患方不服，提起上诉。患方认为对患者连续8次使用了禁用药物吲哚美辛栓，直接诱发了患者消化道出血。医方伪造了两次消化道出血的会诊记录，出事后患方第一时间到医方处调取了完整病历，而当时医方提供的病历中，并未有该两次的会诊记录，且该会诊记录中载明的需进一步作胃部CT等相关检查，而病历中也未有相关检查记录。入院记录同时记载了“患胃溃疡多年.....无胃溃疡病史”,将明显矛盾的病历作为鉴定依据实属错误，应当重新鉴定，增加医方的赔付比例。

医方辩称家属拒绝尸检只能进行临床推断，鉴定机构已对医方医疗行为作出了不利的认定。病历矛盾系因书写模板的问题，未予及时删除，确系医方工作失误，但不影响鉴定意见。病历不一致不排除患方自行保管的病历存在遗漏或隐匿的可能，一审放弃电子病历鉴定，应视为认可病历真实性。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系患者液化气爆燃烧伤全身84%(Ⅱ-Ⅲ)、呼吸道烧伤，其烧伤面积大、程度重，消化道应激性溃疡、大出血而死亡导致的医疗纠纷。人体烧伤后由于皮肤和组织细胞的受损，其毛细血管通透性增加导致体液渗出，患者病程中出现低蛋白血症与自身严重烧伤具有相关性，甚至可因此导致患者死亡，因此医务人员诊疗此类患者要尽到高度的注意义务。

医务人员作为实施疾病诊疗活动的主体，一方面，其诊疗活动的对象是具有生命的人；另一方面，在诊疗活中，由于医疗行为具有高风险性，某些医疗行为甚至具有侵袭性，所以为了平衡医务人员和患者之间的合法权益，法律对医务人员实施诊疗活动的行为赋予了较普通人更高的注意义务。我国《民法典》明确规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本案中医方在患者消化道出血期间仍对患者使用吲哚美辛栓（消炎痛栓）以及在病程中未能考虑采取更积极措施，鉴定机构认为医方在防范患者消化道大出血方面存在过错，被法院判决承担了30%的赔偿责任。

在烧伤治疗过程中有些严重的并发症，如肺部感染、心功能衰竭、腎功能衰竭、应激性溃疡等，都可导致病人死亡。在创面处理的过程中，由于创面感染引起脓毒症，进而导致多器官功能障碍，引起多器官衰竭，也是烧伤病人死亡的原因。本案中，鉴定机构分析认为患者大面积烧伤程度重，高病死率、致残率特点，救治难度大，并发症多，预后具有不确定性，是患者最终死亡的主要原因。

尸检最主要的目的是查明死者的死亡原因，有助于鉴定机构在医疗损害鉴定过程中分析医方的医疗行为是否存在过错，以及过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等。本案中，患者死亡后家属拒绝尸体解剖，导致患者的具体死亡原因无法从病理学层面准确查明，只能进行临床推断，必然会对鉴定完整评价医院诊疗行为及诊疗行为与患者死亡的因果关系和因果关系程度具有明确的不利影响。

另外，本案医方还存在病历书写不规范的问题。病历不仅是患者疾病发生、发展、变化、判断、治疗的全过程记录，同时也是医疗损害责任纠纷案件中认定案件事实，明确责任的最重要的依据。如果因病历书写不规范导致不能全面客观反映医方对患者进行治疗的全过程，就会在诉讼中承担不利的法律后果。