作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者陈女士（86岁）因乳腺癌到中医医院就诊，初步诊断：中医诊断为乳癌、痰瘀互结证、气阴亏虚证到，西医诊断为右乳恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、腋窝淋巴结继发恶性肿瘤、皮肤感染、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死病史、不稳定性心绞痛、心脏扩大、心功能IV级（NYHA分级）、心包积液、双侧胸腔积液、双侧上颌窦炎、肺部感染，当日即住院治疗。

入院第22天9:10医师查房后指示：患者处于嗜睡状态，存在II型呼吸衰竭，血氧85-90%之间，医师及ICU会诊后反复建议患者使用无创呼吸机辅助通气及静脉输液治疗，患者家属拒绝。患者喘憋，大量胸腔积液，建议患者予胸穿引流胸腔积液，患者家属拒绝该治疗。患者目前意识欠清，自主进食存在吸入性肺炎风险，建议患者留置营养管，患者家属仍拒绝，并拒绝应用脂肪乳、白蛋白等静脉营养支持治疗，仅同意使用中医治疗，继续予口服中药以泻肺行水、下气平喘。

当日13:31，医院给予患者抢救，并建议扩容补液等治疗，患者家属仅同意使用参附注射液治疗，医方告知其单用中药效果不理想，家属仍坚持。次日10:08，患者心电监护示：HR32次/分，血压血氧测不出，给予抢救治疗，10:41患者抢救无效死亡。死亡原因：乳腺癌晚期。

患者家属认为，医院存在乱收费和多收费情况，伪造、篡改病历，未对患者尽到及时救治义务，造成了患者最终死亡，起诉要求医院赔偿各项损失共计71万余元。

法院审理

诉讼中，患方申请对医方的诊疗行为过错进行司法鉴定，但明确表示不预交鉴定费用，经法院多次释明，患方仍拒绝，并向法院申请撤回其提交的司法鉴定申请书。患方认为入院第22天9:10医师查房记录系篡改病历，当天是周一，主任出门诊没查房，病历系伪造。

医院辩称查房不一定去病床边，可以采取听汇报、看检查报告等方式，医生可以听取汇报后做指示。病历手写存在过错，有少许涂改是正常现象，不代表是伪造。患者8年前发现肿瘤，当时考虑风险没有选择手术和化疗，目前死亡是其自身疾病因素的自然转归，医院的诊疗行为符合医疗规范，不存在过错。医院不存在乱收费，但同意退还患方主张的医疗费2千余元。

一审法院认为，患方认为医方在诊疗及抢救过程中存在过错，导致患者死亡，但未提供充分证据予以证明，且不申请相关鉴定，故对其主张，法院不予支持。患方要求医方退还2千余元医疗费的请求，因医方同意，法院对此不持异议。判决医院退还患方医疗费2千余元，驳回其他诉讼请求。

患方不服，提起上诉。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

本案系患方拒绝预交鉴定费用，撤回医疗损害鉴定申请导致举证不能败诉的案例。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由具备资质的鉴定机构及鉴定人员对此进行评判，故医疗损害鉴定意见书是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。

据“2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告”显示，在患方败诉的案件中，未进行鉴定的案件占比56.47%，较2022年的41.90%，增长14.57%，在患方败诉原因中位居首位。未进行鉴定的主要原因在于患方不认可病历材料导致鉴定机构退回鉴定、鉴定机构以超出本机构技术条件和鉴定能力为由退回鉴定、患方申请鉴定不予缴费或者坚持不鉴定等情形。本案即因患方不预交鉴定费用且撤回了医疗损害鉴定申请，致使法院根据现有证据无法查明医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与损害之间是否具有因果关系，故依法驳回了患方的诉讼请求。

根据我国《民法典》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据“谁主张、谁举证”的举证规则当事人对自己提出的主张有收集或提供证据的义务，并有运用该证据证明主张的案件事实成立或有利于自己的主张的责任。作为患方，需要提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据。由于医疗损害责任纠纷涉及医学领域的专门知识和科学技术，患方的举证责任通常需要通过申请医疗损害鉴定来完成。

人民法院同样也需要通过委托专业鉴定机构对医方实施的诊疗行为有无过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题进行医疗损害鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见作为参考。只有在医疗机构存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形下，才适用过错推定责任原则，直接推定医方存在过错。

医学是一门不确定的科学，医疗技术尚存在局限性，仍有诸多疾病尚未被攻克。现实中一些患者对医疗效果期望值过高，加之对医疗风险认知有限，一旦治疗效果不好，就认为是医生的错，导致盲目诉讼乃至出现过激行为。针对这一现象，2024年3月8日，在第十四届全国人民代表大会第二次会议上，最高人民法院工作报告指出，人民法院要“准确把握民法典医疗机构免责事由规定，明确医疗机构善尽诊疗义务或限于当时医疗水平难以诊疗的不担责，让符合规范的诊疗活动有保障，全力救治患者的医生受保护”。

医疗机构是专业的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构，对于病情的诊断和治疗有其专业的判断。战胜疾病需要医生的努力，更需要患者的配合。只有医患双方相互信任，才能使患者得到及时、有效的治疗，才能最大限度的挽救患者的生命，减少悲剧的发生。