作者：北京天霜律师事务所 张勇律师
案情简介
患者刘先生（45岁）因右手小指、环指划伤，于晚上10时40分左右到县医院治疗。门诊王医生（当时未取得医师资格证）接诊，初步诊断：1.右手第五指屈指肌腱断裂；2.右环指皮肤裂伤；3.急性酒精中毒。并对创口给予简单清创止血，在环指处缝针一针对创口进行止血（未对小指进行缝针止血）。后刘先生自行联系创伤外科徐主任，徐主任指示住院进一步处理，收入创伤外科治疗，并于次日0时50分对刘先生进行右手小指、环指伤口探查＋右手小指指深、指浅屈指肌腱吻合术，右手环指指深肌腱吻合术＋右手石膏固定。术后，当天凌晨4时35分刘先生自动申请出院后离开医院。当日上午8时返回换药，并于当日10时39分办理了自动出院。
出院次日凌晨4时左右，刘先生发现右手小指远端青紫，再次返回县医院就诊。6时由救护车及创伤外科工作人员陪同至市医院，次日又转院至省医院治疗，经初步诊断为：1.右手小指指血管损伤；2.右手小指近节中段以远坏死；3.右手小指屈肌腱断裂缝合术后。后在省医院进行了右手小指截指术。
刘先生认为其右手小指截指系县医院让没有医师资格证的工作人员首诊后进行缝合诊治，在无法缝合的情况下，才进行手术导致的，并且县医院在拆除缝合时，仍在患者创口处留有一针缝线，该缝合线到市医院后才进行拆除，县医院在对患者的诊疗及手术过程存在重大问题，手术处理方式不当，最终导致其右手小指截指的后果，起诉要求县医院赔偿各项损失共计13万余元。
法院审理
省市两级医疗事故技术鉴定结论均为“本病例不属于医疗事故，医方不承担责任”。省医疗事故技术鉴定认为，医方对患者提供的诊疗未违反诊疗规范，符合诊疗常规，医方的医疗行为与患者损害后果无直接的因果关系。造成患者目前存在的右小指截指的原因可能与以下几个因素有关：1.外伤造成小指血管损伤；2.术后小指血栓塞；3.术后再损伤的风险极高，易导致血管再次损伤。患者在出院条件尚未成就时强行出院，不能排除其在出院后有再次损伤的可能。医方虽存在医疗风险及愈合告知不充分的情形，但其告知不充分的不足与患者发生手术坏死的后果无直接因果关系。患者不服两级医学会的鉴定结论，向一审法院申请医疗损害鉴定，法院先后三次委托，鉴定机构均予以退鉴，退鉴的主要原因系刘先生对相关病历资料均有异议。一审法院作出不准许鉴定申请通知书，告知刘先生不准许其再申请该项鉴定。
一审法院认为，接诊医生王某当时虽未取得医师资格证，但病历资料上有医师李某签名，诊疗过程未违反诊疗规范、护理规范和诊疗常规，且事后两级医学会鉴定均显示诊疗行为与损害结果之间无因果关系。患者未能提交医务人员在诊疗活动中有过错、诊疗行为与其损害后果之间具有因果关系的证据，其主张损失由县医院承担无事实依据，判决驳回患者的诉讼请求。
患者不服，提出上诉。患者认为医院提交的《医生排班表》在双方封存病历时未进行封存，医疗事故鉴定属于行政范畴，一审法院以医学会的鉴定报告作为本案的评定依据系适用法律错误。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害责任为过错责任，医疗机构在诊疗活动中未尽到相应的义务，存在过错的情况下，医疗机构应当承担赔偿责任。患者一方对医疗机构的诊疗行为是否存在过错及因果关系承担举证责任。本案中，法院三次委托鉴定均被鉴定机构退鉴的主要原因系患者对相关病历资料均有异议，故一审法院不准许其再申请该项鉴定，患者也因未能提供有效证据证明其损害结果系医方的诊疗行为造成，被法院判决驳回其诉讼请求。
医方的接诊医生当时虽未取得医师资格证，但我国《医师法》明确规定，参加临床教学实践的医学生和尚未取得医师执业证书、在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践的医学毕业生，应当在执业医师监督、指导下参与临床诊疗活动。本案患者的病历资料上有值班医师的签名，且市级、省级两级医学会的医疗事故技术鉴定意见均认为医方诊疗过程未违反诊疗规范、护理规范和诊疗常规，患者的病例不属于医疗事故。省医学会医疗事故技术鉴定报告亦认为“造成患者目前存在的右小指截指的原因可能与以下几个因素有关：1.外伤造成小指血管损伤；2.术后小指血栓塞；3.术后再损伤的风险极高，易导致血管再次损伤”。故此认为患者在出院条件尚未成就时强行出院，不能排除其在出院后有再次损伤的可能。两份鉴定书均结论一致，即县医院的诊疗活动与患者的损害后果之间不具有因果关系。因此，患者因无证据证明医方诊疗行为存在过错，依法承担了举证不能的法律后果。
同时，作为患方有配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗的义务。医疗损害责任的归责原则是过错责任，医务人员是否合理地履行了说明义务及相应的诊疗义务，这是医疗机构最终是否承担责任的基础。因此，即使存在患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗行为，如果医疗机构或者其医务人员也有过错的，医疗机构仍应对患者的损害承担相应的责任；反之，若医务人员已经尽到相应义务，患者的损害是因患者或者其近亲属不配合的行为所致，则医疗机构对此不应当承担赔偿责任。本案中，法院经审理查明患者在出院条件尚未成就时强行出院，故此判决驳回了患者的诉讼请求。
另外，患者上诉认为医院提交的《医生排班表》在双方封存病历时未进行封存的问题。病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。《医生排班表》只是单位的内部管理资料，并不属于法定的病历材料，因此，二审法院认为医院值班表系医院的行政管理行为，不属于病历资料的封存范畴，未能支持患者的上诉理由。
