医疗纠纷与医疗事故防范

【关键词】医患关系 医疗过失 医疗纠纷 侵权 防范

改革开放以来，随着社会的进步，人们法律意识的提高，特别是近几年与医疗纠纷相关的法律法规相继颁布，医疗机构的现状，社会的现状，医患关系的现状发生了变化，医疗纠纷出现了新的形式，医疗纠纷成为了社会关注的焦点。

医疗纠纷是医患矛盾的激化形式，也是社会转型时期较为突出的矛盾之一。它有着社会文化、意识、道德、法律等多方面的因素，在相当长的时间内，将长期存在。因此，如何定位医患关系，如何尊重和保障患者的生命健康权、同意权、隐私权、知情权、选择权等权益，是摆在医院方面的首要课题。而在市场经济条件下，如何保证医院的健康发展，不断提高医院的医疗水平和能力，减少医疗服务成本和降低医疗风险，又是医院方面的首要任务。如何处理好这两个矛盾，就成为了医务工作者和医院管理层必须面对的问题了。

今天，我们作为贵医院的法律顾问，不是医学或者管理方面的专家，只能从法律的角度，就医疗纠纷的防范或者处理，谈谈我们的看法和意见。涉及到的医学问题，还得请你们指教。

一、医疗过失行为与医疗事故产生的原因

什么是医疗过失行为？医疗过失行为是指医务人员在医务活动中因违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不是主观故意而是客观上有过失造成患者损害的医疗行为。认定医疗行为是否有过失的关键在于医疗行为是否违反了有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规和是否存在主观故意。衡量医疗行为主体是否有过失，不能凭主观推断，而要靠认真、科学地判定。 医疗过失行为可以给患者造成不同程度的损害后果，无论这一损害后果的严重程度如何，都已经损害了患者的身心健康，而这一损害是患者到医疗机构寻求治疗时由医疗机构附加给患者的。因此就产生了因医疗过错引发的人身损害赔偿纠纷。审判实践中，对医疗侵权行为引起的损害赔偿，适用过错责任原则。医疗侵权行为一般应当具备四个构成要件：①存在违法医疗行为，通常表现为误诊、不当处方等等；②医疗行为造成了损害，如病员死亡、残疾等；③医疗行为与损害结果间有因果关系；④医疗机构在诊疗中存在过错。

什么是医疗事故？我认为，构成医疗事故有五个要素：（1）责任方是合法执业的医疗机构及其医护人员；（2）有违反医疗卫生管理的法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的错误的医疗行为；(3)造成患者人身损害后果，对患者人身损害待定位是对生命权、健康权的侵害；（4）错误的医疗行为与人身损害之间存在法律上的因果关系；（5）加害人主观过错的基本形态上是过失。

任何一项工作，由于社会发展状况、科技程度、环境、个人能力与水平、道德理念等等方面的因素，都可能出现工作质量的差异，甚至造成工作对象的破坏性损害。这在医务工作中，也是避免不了的现实。也就是，作为医院，由于设备的落后，医疗科学技术与手段、方法本身的滞后，医务人员业务水平，职业道德存在问题，医院本身管理的疏漏等等，就避免不了发生医疗事故、医疗纠纷的。因此，认识原因，就是我们避免和解决问题的前提。这方面，相信大家的经验比我更加丰富。

弄清楚医疗过失和是医疗事故的关系，对我们下一步的工作，有着重要的现实意义。

二、患者与医院的关系

从合同法的角度，患者与医院，就是医疗服务的合同关系。为什么要强调这种关系，这是因为，在发生医疗事故后，患者及家属可以根据不同的关系、身份，来主张自己的权利，保护自己的利益，而关系不同，身份不同，最后产生法律适用的不同，处理结果的不同。那么，患者与医院的合同什么时候形成的呢？应该是从患者进入医院的大门，挂号那一刻起，或者从患者打了120电话，医院答应救治的时候起，患者与医院的合同关系就形成。之后的登记、检查、入院、治疗、缴费等，都是双方履行合同的后续行为表现。在这个合同中，主体是患者与医院；合同的标的是医疗服务的行为；医院的合同义务就是为患者提供良好的医疗服务，治愈患者伤痛；患者的合同义务就是按时缴费，积极配合治疗。自患者与医院的合同关系成立后，双方就受到了民法、合同法的调整了。

三、解决医疗纠纷的法律、法规

为处理医疗纠纷，1987年6月29日，国务院发布了《医疗事故处理办法》。2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，2002年4月4日国务院以第351号令公布了《医疗事故处理条例》，同时废止了《医疗事故处理办法》。医疗事故的处理的依据从一个规范性文件上升到行政法规。这个《医疗事故处理条例》的出台，给医患双方纷争的解决有了依据。但是，基于医患双方的关系、地位，医患双方纷争同时又受到我国《民法通则》、《合同法》以及相应的司法解释的调整。（在《民法通则》中，相应的条款是第98、101、111、112、119、120等，在《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，条款是第1、17、18、25、26、27、28、29条，《合同法》中第60、107条。）还有最高法院2003年1月6日发出《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》

四、《医疗事故处理条例》与人身损害赔偿的有关法律的差异

近年来，医院与患者之间的医患矛盾渐趋凸显，医疗纠纷案件数量逐步上升。但是，在具体的案件审判中，出现了不同法律的适用，产生了不同的法律后果。因为，《医疗事故处理条例》与《民法通则》规定的赔偿项目、赔偿标准是不一致的：前者的赔偿项目比后者少，典型的缺少项目是死亡赔偿金；相同项目或类似项目的赔偿标准，前者大多数比后者低。自最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》于2004年5月1日实施以后，又进一步扩大了它们的差距。如，一级医疗事故造成患者死亡的，按《医疗事故处理条例》处理，赔偿项目、标准有：(1)丧葬费；（2）被扶养人生活费（不满16周岁的，抚养到16周岁，60周岁以上的，不超过15年，70周岁以上的，不超过5年）；(3)精神抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，赔偿年限不超过6年。而以《民法通则》、《合同法》以及相应的司法解释处理，赔偿项目、标准有：（1）丧葬费；（2）被扶养人生活费（不满18周岁的，抚养到18周岁，60周岁以上的，每长一岁减一年不超过20年，75周岁以上的，不超过5年）;(3)死亡赔偿金（上年度城镇或者农村居民人平均可支配收入的20年，60周岁以上的，每长一岁减一年不超过20年，75周岁以上的，不超过5年）;(4)精神抚慰金：按当地经济发展状况，由法院自由裁量。以上就可以分别看出了患者选择的不同，就产生不同的结果。

为什么会出现这种现象？这是由于立法者的思想理念和我国立法上的不统一造成的，这方面没有评论的价值。从法律的效力来说，《民法通则》、《合同法》以及相应的司法解释，属于法律，其效力高于行政法规的《医疗事故处理条例》。就是所谓的上位法效力高于下位法。但是，法律还有另一种规定，就是特别法优于一般法，而《医疗事故处理条例》，适用的是医疗纠纷案件的法律（法规），是属于特别法的范畴。所以，在法律的适用上，就有了当事人和法官选择的空间，而且更加体现了法官的自由裁量权了。

这样，医疗纠纷案件审理实践中一度出现了适用法律“二元化”现象：对于医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，适用《医疗事故处理条例》；对于违约引起的医疗侵权赔偿纠纷案件，则作为一般的人身损害赔偿案件，适用《民法通则》及相关司法解释。

而适用法律“二元化”现象的直接后果往往就是，导致两种类型的医疗纠纷案件裁判结果明显有失公平：医疗行为构成医疗事故，医院过错程度较重，但赔偿数额较少；医疗行为不构成医疗事故，医院过错程度较轻，但赔偿数额较多。这种不公平的处理结果，背离了类似案件类似处理的裁判原则，背离了重错重处、轻错轻处的裁判尺度，背离了强调“公平正义”价值追求的社会主义法治理念，也降低了医疗纠纷案件裁判的群众认同度和社会公信力。（最高法院某法官曾精辟地指出：“一个优秀的法官，应当能够正确地把握法律制度所预设的价值追求，并将自己对法的价值的认识融于法律的解释之中，以作出符合法的价值精神的公正裁判。但是，我国现阶段的执法者，还有相当一部分不具有较高法的价值修养，因而时常出现实施具体的法律制度和规范时，背离了法的价值精神。当这种情况出现时，虽然他们感到似乎存在某种问题，实施法律的结果有悖于生活之情理，但由于他们缺乏法的价值修养，并不能清楚地认识到问题的存在。于是，便感叹：合法不合理！甚至还标榜自己是严格的执法者。”“合法的应当是合情理的，这取决于法官怎样去理解法律，如何把握法的价值。将法律规范适用于处理具体的案件，并不是一个死板、机械的过程，而是一项创造性的活动。真正理解和把握了立法的精神和价值，就能够……正确地解释和运用法律，作出合乎法律又合乎情理的公正裁判。”）　　

《医疗事故处理条例》是国务院颁布行政法规，虽然在处理医疗事故中，它一定程度上，对患者权益的保护是不够的。作为医院方面，当发生医疗纠纷后，在不造成负面的影响的前提下，只能尽量以《医疗事故处理条例》来处理，减少医院的成本，是合法的。

如何消解医疗纠纷案件适用法律“二元化”现象，医疗界倾向于医疗纠纷案件一律适用《医疗事故处理条例》，基层司法界倾向于医疗纠纷案件一律适用《民法通则》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》，法学界尚无定论，最高立法机关和最高司法机关亦未一槌定音。然而，法院不能因为某个争议问题缺乏最高决策机关的权威性结论而拒绝作出裁判，法院必须保障当事人就其争议能够及时获得裁判的权利。鉴此，作为医院方面应当予以足够的重视，因为：

1、司法判断的价值基础：患者的生命健康权重于医院的运行发展权。　　国务院《医疗机构管理条例》规定医院的宗旨是，救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务。从国家和社会的角度看，医院必须保障患者的生命健康权；从患者的角度看，医疗行为造成人身损害赔偿的项目、标准，不应少于、低于一般人身损害赔偿案件中的项目、标准；而从医院的角度看，医学具有特殊性，医疗具有风险性，医院具有公益性，赔偿项目增多、标准增高必然加大医院的运行成本，不利于医院的正常运转和发展。司法者裁判医疗纠纷案件时的着眼点，不应从医患一方的角度看，而应从国家和社会的角度看，设立医院的根本价值就在于保护患者的生命健康，患者的生命健康权始终重于医院的运行发展权，不能把牺牲人民群众的健康利益作为医疗事业的发展成本。这也是以人为本的体现。况且，卫生部、国家中医药管理局也都强调医院“以病人为中心”。基于这一价值基础，司法者裁判医疗纠纷案件时选择适用的法律依据及其赔偿项目、标准应当有利于患者。因此，在医疗纠纷案件中，“死亡赔偿金”项目，虽然在《医疗事故处理条例》未作规定。但是人们法院仍然按照《民法通则》以及最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》确定的赔偿标准予以赔偿。《民法通则》第一百一十九条规定“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”该条中后一个“等费用”，最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》第十七条第三款已将其明确包括“死亡补偿费”（即死亡赔偿金）在内。该解释第二十九条确定死亡赔偿金的一般标准是，按照年度居民人均可支配收入计算20年，根据不同地区标准，一般达到20多万元，而这一赔偿对医院来说是巨大的。　　

2、理论分析的基本结论：医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件，尤其是此类案件中的“死亡赔偿金”项目，适用《民法通则》及相关司法解释，合乎法理。　　⑴两种类型医疗纠纷案件的法律适用应当统一，既是大势所趋，也已成为各界共识。道路交通事故赔偿案件与非道路交通事故赔偿案件也曾经长期存在法律适用不统一的问题，随着最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》的出台而得到圆满解决，这应成为解决两种类型医疗纠纷案件法律适用不统一问题的有益借鉴。　　⑵《民法通则》是基本法律，《医疗事故处理条例》是行政法规，行政法规的效力层次低于法律。最高法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》中，措词是“参照”而不是“依照”、“按照”，给司法者留有适度自由裁量的余地。况且，该通知本身亦突破了《医疗事故处理条例》的有关规定，例如，《医疗事故处理条例》第四十九条第二款规定“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”，而该通知则规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。　　⑶有无死亡赔偿金，是两种类型医疗纠纷案件法律适用“二元化”的典型差异。根据最高法院 2001年3月8日发布的《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条规定，精神损害抚慰金包括死亡赔偿金。《医疗事故处理条例》据此未将死亡赔偿金单列。后出台的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》将死亡赔偿金作为财产损害赔偿项目单列，但是，基于以人为本的司法精神，故司法者对《医疗事故处理条例》中的精神损害抚慰金的外延与标准予将以扩大解释。　　据了解，《医疗事故处理条例》不尽完善问题已经引起高层重视，卫生部已在酝酿适时修改《医疗事故处理条例》。这一点，要引起我们注意。我相信不久的将来，我们就会看到的。　　⑷《关于审理人身损害赔偿案件适用法律的解释》出台时间在《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》之后，司法解释的效力也高于通知，况且该解释第三十六条第二款特别言明：“在本解释公布施行之前已经生效施行的司法解释，其内容与本解释不一致的，以本解释为准。”　　如果法院不积极改变较长一段时期以来医疗事故案件医院错重赔少、其他医疗纠纷案件医院错轻赔多的不合理状态，仍然一味机械地作出背离立法精神、背离公平要义的裁判，那么，既不利于患者权益的平等保护，也不利于医院管理的司法促进，甚至可能产生极个别医院、极个别医生为少赔而故意将小错加重成事故的负面效应。医疗纠纷案件的裁判应当避免此类不利后果，这是不言而喻的道理。　　尽管医疗纠纷案件适用法律“二元化”现象的最终解决，有待于最高决策机关作出统一规定，但在统一规定出台之前，基层司法者必须以合乎法理、合乎情理的思路来先行裁判医疗纠纷案件。 五、医疗事故的防范

尽管医学具有特殊性、医疗具有风险性、医院具有公益性，但压降医疗损害赔偿的项目、标准，并不利于化解医患矛盾。医患矛盾的缘由往往在于，一些医护人员水平不高、责任心不强；医患双方信息不对称，患者知情权不受尊重；病历书写不规范、保管不妥善，埋下纠纷隐患；医疗收费偏高、服务质量不高；以及患者一方不能客观看待病情等因素。这些因素，往往与医院管理不力密切相关，医院管理问题近年来逐步凸显。为了切实化解医患矛盾，医院应以病人为中心，采取提高医疗水平、改进医疗作风、加强医疗责任等。而对医疗事故的防范、对策、经验，作为医院，应该是丰富的；作为律师，只能从我们的业务和经验上谈谈自己的看法。我认为，做好以下工作，在防止和减少医疗事故的发生是必要的。

1、加强医务人员的职业道德教育。

任何工作都是人在操作的，人是所有工作中的第一因素。某种程度上，职业道德素养，是引发医疗事故的主要因素。因此，医务人员的职业道德规范，在《执业医师法》第22、24、27条中有明确的规定，在《护士管理办法》第23、24条中，也有相应的规定。

今年5月，在我州某医院，一个简单的胆结石病例，一个健硕的中年人，就从一个胆结石手术，进而发展成第二次肠粘连手术，之后导致了他的不治身亡。据查，这个案例中，存在不规范的地方是：（1）手术在周末，之后主治医师两天内没有查看病人；（2）手术后，护士没有按常规进行护理、检查，对病人家属关于病人的不良反应，不重视，不查看，依自以为是的经验敷衍了事；（3）病情恶化后，没有医生在场，没有及时救治；（4）案发后，有关人员伪造病历。这案例，就是一个典型，不严格遵守医务人员的职业道德规范造成的。基于此，医院方面最后赔偿了死者家属近30万元，而仍然摆脱不了死者家属可能控告的阴影。（本案有关医护人员的行为可能构成医疗事故罪）（医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。）

2、加强医护人员的专业培训，提高医护人员的业务素质。

因为人始终是第一位的，因此，不断的在工作中培训医护人员的专业，或者定期对医护人员进行专业培训是必要的。只有这样才能使医护人员的业务素质不断的提高，才能更加规范医护人员的操作，提高他们的业务水平。

医疗服务是关系人的生命健康的，因此对这行业，国家有着比其他行业来说更加严格规定，出台了很多的法律、法规和部门规章。如《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准》、《医疗机构病历管理规定》《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》《病历书写基本规范》等。这些法律、法规和部门规章，规定了医护人员的从业门槛（专业素养）、职业道德标准、业务操作规范以及医院的管理规范、责任等等。

在我们处理的多起医疗纠纷中，发现医院都存在病历不规范的地方。如病历后书，就是事后补病历；病历有涂改的痕迹。前面的案例中，明明主治医师没有查看过病人，但是在病历中却有查看的记载，这明显的做假，即使病人家属无法拿出证据证明，其权利得不到维护，但是这种行为必然刺激病人家属，在病人家属的权利受到伤害之后，必然导致病人家属的过激行为的发生，甚至恶性案件的发生。它伤害的是病人基本的权利，同时伤害了医院救死扶伤的崇高的形象和社会价值。在某乡镇医院，就发生一起导致病人死亡的医疗事故（一个简单的感冒发烧病案）。事发后，病人家属就看到，医院慌慌张张的在补写和整理病历，乡下人不懂得是为什么。后来在处理事故时，医院拿出完整的病历，将一个明显的医疗事故，变成了一个医疗意外。病人家属不服，引发了冲击医院，殴打医生、院长的恶性案件。最后司法介入，才查明真相。在这两起案件中，抛开医护人员的专业水平不谈，就职业道德方面和基本的操作规范，就应该引起我们重视的。

病历的书写，应该是极其规范的，我不明白，《病历书写基本规范》第六条明明规定“病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹”。但是，现实中，我们的医生的病历书写形如天书，随意涂改经常发生。这既是操作规范与否的问题，也是职业道德问题。这应该引起我们的重视，因为在发生医疗事故后的事故鉴定的过程中，即使医院方面在整个过程中实质上没有错误，但是，如果病历不规范，有涂改的痕迹（书写上的不规范，不是内容的伪造）但是医院是无法证明不存在内容的伪造。因为，这是举证责任倒置的问题，而患者方的陈述在没有确凿的证据的情况下即被作为证言采信。最后，可能一个真正的医疗意外，可能被认定为医疗事故。

而医院将医护人员的业务技能的培训，作为一项经常性的工作来抓，既规范医护人员的操作，又不断的提高医护人员的专业水平，它是一项繁琐的工作，但是长远来看，是从根本上降低医院的医疗风险和运行成本的。

3、加强医院管理

医疗机构应该严格按照《医院管理评价指南》，加强各个科室和医护人员的工作质量的管理，加强个科室的统一于协调，强化团队精神，及时发现医疗服务中的缺陷和采取补救措施。

4、医院解困的有效途径：积极参加医疗责任保险。　　基于以人为本的司法精神，医院赔偿的风险将越来越大，而在做好上述工作的同时。我认为最有效的方法莫过于参加医疗责任保险，主动、广泛、深入地参加医疗责任保险，通过医疗责任保险分散医院和医生的执业风险，让患者及时获得足额的赔偿金，进而缓和医患冲突，维护医院正常秩序。

医疗事故和医疗纠纷是个复杂的问题，他涉及医疗技术、法律等，同时还与社会的经济发展状况、人文思想等相关。在我们努力构建和谐社会的今天，处理好医疗事故和医疗纠纷，就尤为显得重要了。以上的内容，是我个人的认识和看法，希望对我们医院和各位专家有用，不足的地方，希望得到大家都批评和指正。总之，为了我们医院的健康发展，让我们大家一起努力。

谢谢大家 ！

2008年6月19日