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关于假病历资料的代理词

损害赔偿2011-01-30|人阅读
关于假病历资料

原告的诉讼请求没有事实和法律依据,请求驳回原告的诉讼请求。

(一)、公安笔录和门诊病历上记录的事实证明被告没有造成原告诉称的伤害,原告也没有住院。

公安笔录和被告高新玲的病历显示:原告张某在与被告李某发生争执后,轻易将高某和刘某打倒在地,高某和刘某均受伤,高某被打得血流满面昏迷二十多分钟,张某打人后,自己跑回单位,后面多人追赶不上。张某的病历中却记载“左手、腕、肘屈伸肌力Ⅲ级略强,右侧肌力Ⅳ级。”人的手臂这样的肌力不可能有如此大的力量,这明显矛盾,病历是假的,不能采信。原告在起诉书中称:“在原告上班途中……”事实是原告本来就住在章丘中医院院内家属院中,且上班时间是8:30,与事实根本不符。因此,被告没有造成原告诉称的伤害,原告编造虚假事实,原告的诉讼请求没有事实和法律根据。

(二)、原告在一审和二审中提供的病历不一致,明显是伪造的,没有证明力。

一审中原告向法庭提供了入院记录(3页)、东海市中医医院病人费用明细汇总单(1页)、东海市中医医院住院处方药品汇总单(1页),另提供了住院收费专用票据一份,没有其他病历资料。在二审中,原告向法庭提交了东海市中医医院病历资料35页(包括一审中已经提交的3页入院记录)、省立医院门诊病历和门诊病员检查证明、东海市中医医院门诊病历、某大学附属医院放射科MRI 报告单、省医学影像学研究所检查会诊报告单和医学影像学诊断报告书、省立医院入院证(该入院证是2009年4月13日填写,而原告的病历显示此时原告在东海市中医医院住院)。上述资料存在明显违反规定,违反生活常识之处,内容也互相矛盾,这些证据是假的,没有证明力(下文详细阐述)。

(三)、原告的颈椎病是旧病,不是被告造成的。原告提供的住院收费专用票据、病历、病人费用明细汇总单、误工证明、护理证明、扣发工资证明等证据是假的,没有证明力,被告不应承担赔偿责任。

第一、2009年4月8日,原告在公安笔录中自称自己有颈椎突出;在当天的病历首页入院记录辅助检查:颈椎CT及MR:急性C2,3椎间盘突出并椎管狭窄;在原告提交的2009年4月8日门诊病历中也有相同记录,但是原告在2009年4月9日才做了颈椎MR检查,并且没有做颈椎CT;在未做检查的情况下,原告竟然知道自己患有颈椎突出椎管狭窄的疾病,说明原告早就知道自己患有此病,该病是原告的旧病,因此原告的病历是假的,根据该假病历而进行的所有的医疗活动及病历资料、费用票据都是假的。没有证明力,不应采信,原告李玉宝企图以此虚假病历要求被告承担责任,显然没有依据。

第二、2009年9月17日,东海市中医院出具了病人费用明细汇总单显示住院天数:164天,入院时间2009-04-06,出院时间(空白),预交金合计0.00元,费用合计61193.15元,余额-61193.15元。按照规定病人住院应该预交费用,出院应该结算,而原告住院没有预交费用,出院没有结算费用,严重违反财务管理规定。

第三、2009年11月24日,东海市中医院出具了住院收费专用票据显示:原告于2009年4月8日入院,2009年9月17日出院,住院天数164天,费用61193.15元。东海市中医院住院处收费章2,该窗口是办理住院业务的窗口,不是办理出院业务的窗口,不符合东海市中医院的财务规定,该收费专用票据是假的。按照医疗单位惯例,住院时要预交医疗费用,东海市中医院出具了病人费用明细汇总单显示原告张某住院164天直到2009年9月17日出院,竟然没有交任何医疗费用,该病人费用明细汇总单还注明:“不是付款凭证”这也证明张某没有向医院付过医药费用,后来却开出61193.15元的住院收费专用票据,该票据与病人费用明细汇总单的费用不能衔接,明显矛盾,按照常理这两个证据上的费用应当吻合,原告没有交过医疗费用,却有住院收费专用票据,因此证据是假的,没有证明力。

财政部/卫生部《医院财务制度》第十四条:“ 医院收入包括:…(三)医疗收入,即医院在开展医疗业务活动中所取得的收入,包括挂号收入、床位收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入、护理收入和其他收入。 (四)药品收入,即医院在开展医疗业务活动中取得的中、西药品收入。 …” 第十五条: “医院要严格执行国家物价政策,建立健全各项收费管理制度。 医院门诊、住院收费必须使用财政部门统一监制的收费票据(收费凭证格式附后),并切实加强收费票据的管理。 医药费用原则上当日发生当日入账,并及时结算。门诊、住院的现金收入不得坐支。 ” 财政部/卫生部《医院会计制度》第二部分 会计科目二、会计科目使用说明第101号科目 现 金 : 三、医院应设置“现金日记账”,由出纳人员根据收付款凭证,按照业务的发生顺序逐笔登记。每日终了,应计算全日的现金收入合计数、现金支出合计数和结余数,并将结余数与实际库存数核对,做到账款相符。该《医院财务制度》和《医院会计制度》是医院内部规章制度,全国每个医院都应该遵守。原告提交的证据违反《医院财务制度》和《医院会计制度》,因违法而无效,没有证明力。

第四、病人费用明细汇总单详细的床位费显示,原告住院85天,与前面的164天的住院天数矛盾。

第五、第5-12项和23-28项收费项目在病历中没有相应的检查、诊治等记录和报告。

第六、第21-28项治疗费没有相应的病历记录。

第七、神经节苷脂是治疗神经损伤的药品,明显超出用药范围。

第八、“东海市中医医院住院处方药品汇总单”中的第1、4、13、27、28、30、43项中的数量和金额均是零。如果是正常住院和出院,根本不可能出现药品数量和金额是零的现象。第6、21、22、24、31项目的用药在医嘱中没有;第25项医嘱用药30天应该是30瓶的数量,而开出来的是18瓶;第29项与医嘱不符。

病人费用明细汇总单第11、12项与医嘱不符(医嘱4次全是颈椎核磁共振,费用明细上注明颈椎核磁共振只有1次,其他部位3次);第19、20、21、22没有医嘱;第25项没有遗嘱。第13、14项与医嘱不符(医嘱从入院到出院都没有停用。按照医嘱住院164天,应该用163*3=489支);弥可保针与医嘱不符,弥可保片没有医嘱;消痛贴(开了32贴)、颈复康(10盒)、通立康(22贴),属于大处方,违反处方规定。

自2002年9月1日起施行的《病历书写基本规范》(试行)国家中医药管理局印发《病历书写基本规范》(试行)第一条 :“ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”第十六条 :“ 住院病历内容包括:住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程 记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。”第三十条:“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。”第三十三条:“护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。”原告提交的病历内容缺少或者不完整的有:住院志、体温单、医嘱单(每日)、化验单(检验报告)、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、会诊意见、上级医师查房记录、交接班记录等。因此,原告提供的病历不符合规定,没有证明力。

卫生部、中医药局印发《医疗机构病历管理规定》第十五条:“医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。” 第十七条:“…复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当加盖证明印记。”原告张某提交的病历也不符合上述规定。

中华人民共和国卫生部《处方管理办法》第六条:“处方书写应当符合下列规则:(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。(二)每张处方限于一名患者的用药。(三)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。…(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。(十)除特殊情况外,应当注明临床诊断。(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(十二)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。”第十八条:“处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不得超过3天。”第十九条:“处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。” 第五十条:“处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年,医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年,麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后,经医疗机构主要负责人批准、登记备案,方可销毁。”全国所有的医疗机构都应该遵守上述规章制度,原告提供的证据违反上述规章制度,因违法无效。

住院处方药品汇总单、病人费病用明细汇总单、医嘱等病历资料的内容应该相符,上述病历资料内容不相符。原告实际是假借其他病人的费用明细汇总单和住院处方药品汇总单,经过改动变成自己的,但无法更改得完美无缺,存在很多矛盾。因此原告提供的病历是胡编乱造的证据,病历是假的,没有证明力,不能采信。

第九、病历档案的形式问题住院病例首页尽管盖有病案室的章,但没有病案整理者和编码员的签字,没有入档日期,没有病人签字;病历复印后没有在骑缝处显出盖有病案室的章。根据上述简单的两点,我们也理由认为这份病历是假的。

第十、张某提供的“省立医院的门诊病例”第一页的诊疗记录中明显不符合医疗书写规范。“急性颈2/3间盘突出并…损伤” 和治疗方案中“弥可保、扶他林”明显是后加的,其字体与整页的字体明显不是1个人书写,并且用药没有写明用法和用量。

第十、在原告提供的所有病例所做的检查中和东海市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书中,东海中医院的检查、省立医院的检查和东海市人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书中都突出张某的颈2/3椎间盘突出且是急性的,而某大学附属医院所做的检查中不但有颈2/3椎间盘突出,还有其它的椎间盘突出且是原发性的。这些检查结果存在明显的矛盾,说明有造假行为,有些医生为了说明他的2/3椎间盘突是外伤引起来的,在病历中作了虚假记录,其行为之可耻,医生职业道德之丧失真让人不寒而栗。这些证据是假的,不能采信。

原告取得上述证据违反规定,病历内容相互矛盾,违反生活常识,说明原告的病历是假的,没有证明力。另外,颈椎间盘突出的病人通过手术治疗的,仅仅住院20天,而原告的病历资料显示原告住院164天,没有手术治疗。实际上原告没有住院,其住院病历资料是编造的,目的是骗取被告的财产。

(四)从原告与章丘市中医院的关系看,原告的病历也不能采信。

原告是东海市中医院骨科主任,其妻子是该科的护士长。从上述违法行为看,原告在东海市中医院中势力之大,完全可以置各种管理规定于不顾,可以为所欲为,让工作人员出具假的票据和病历等证据在所难免。东海市中医院与原告有利害关系,为原告出具的证据有瑕疵,没有证明力,请法院不予采信。

(五)司法鉴定意见书没有证明力,不能采信。

原告的病历资料虚假,东海市人民医院司法鉴定所司法鉴定所【2009】临鉴字第184号司法鉴定意见书、法正司法鉴定所作出的司鉴所【2010】监鉴字第093号司法鉴定意见书是根据原告提供的虚假的病历资料作出的,因此其该证据缺乏事实基础,没有证明力,不能采信。

综上,根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。”原告在东海市中医医院及以外的医院治疗的疾病不是被告造成的,与人身损害没有关系,原告提供的证据是假的,没有证明力,原告不能证明受到的损失,也不能证明被告造成原告的任何损失,被告不应承担赔偿责任。原告的诉讼请求没有事实和法律依据,请求依法驳回原告的诉讼请求。

该案焦点在于原告证据的真真实性问题及被告是否应承担责任,一审中法院判决被告赔偿近十万元,二审中被告开始委托我代理,我仔细找出该案中的假证据,查阅大量法律法规,中院发回重申,改判。

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