尊敬的各位专家，医学会和各位领导：根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部的相关规章，我们作为患方的代表，因不服新余市医学会医鉴字[2009]02号医疗事故技术鉴定书，提请江西省医学会组织再次鉴定。患方认为，新余市医学会组织的鉴定认定事实不清，分析意见荒谬，结论错误。缺乏起码的公平、公正性，因而是明显缺乏公信力的，是一份不能为之采信的鉴定材料。患方再次依据本医疗事件的客观事实和医学科学知识，发表下列陈述意见，请各各位专家审议，并希望各位专家对此医疗事件作出客观、公正的分析意见和鉴定结论。一、医疗事件的基本过程 2008年11月29日上上午，患儿简浩天（医疗事件死者）有些咳嗽和气促症状，在其母亲的带领下，到邻近的花矿医院就诊。经医生诊断为呼吸道感染，给予输液和抗炎治疗。上午11时，治疗结束回家。下午和晚上，患儿都没有什么特殊情况。到了24时左右，其母发现患儿又有咳嗽，且呼吸费力，为了不耽误孩子的治疗，夫妻商定，赶紧送当地最好的新余市妇幼保健院，凌晨2时，到达该院。根据该院二点三十分的病历记载，体温38.7度，神清，呼吸困难三凹征明显，面色青灰，唇周发绀，咽红，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音----，入院诊断为：1、急性感染性喉炎；2、Ⅲ度喉梗阻。同时开出的医嘱为：长期医嘱：病危，一级护理，鼻导管输氧，后改为CAPA给氧，心电监护，庆大霉素4毫克+地塞米松2毫克+0.9%生理盐水20毫升超声雾化吸入，甲基强的松20毫克静脉滴注。临时医嘱为：10%葡萄糖50毫升+炎琥宁100毫克静滴。另外还有一些能量合剂之类的东西和准备白天的一些常规检查。2：40分的抢救记录，心电监护下，心率150—160次/分，血氧饱和度40—50%，立即给予给予甲基强的松龙及雾化--3：50左右，患儿母亲发现小孩目光呆滞，在多次的央求下，医生过来看了一下，认为很正常，责怪了家属几句，交待再做一次雾化，就去休息了。到了4：50分左右，患儿开始发热，家属自己去护士处拿来体温表，当时测体温达40. 1度，没有抽搐症状，并不是在医方病历中所描述的情况。护士向医生打电话作了汇报，护士根据医生的口头医嘱，5毫克安定立即通过静脉注射的方式进入了患儿的体内。安定注射后，患儿的病情急转直下，口鼻中涌出粉红色泡沫痰，心率直线下降，呼吸随即停止。护士让家属赶紧叫医生，十多分钟后，医生才很不耐烦到到现场，一看患儿的现况，也慌了神，开始手忙脚乱的抢救患儿，医院的人手也不够，医生就指挥着患儿的父亲做心脏挤压。又叫其去找另一位护士来，到了5：30，又叫来了一位医师。在抢救过程中，5：10以后，进行了气管插管，先后静脉注射肾上腺素二次，各1毫克，静脉注射纳络酮0.2毫克，6：00宣布患儿死亡。2008年12月1日，接受医患双方的委托，南昌市公安局对患儿进行了尸检。鉴定结论为患儿简浩天系因急性喉炎及急性小叶性肺炎引起的呼吸衰竭死亡。2008年12月30日医患双方委托新余市医学会对简浩天医疗事件进行技术鉴定，09年1月20日，向医患双方送达了鉴定书。医学会的分析意见认为医方没有问题，结论是不属于医疗事故。二、医方的过错及其表现形式患方认为，医方在对患儿的治疗和抢救过程中，存在很多很明显的问题，有些甚至是原则问题，完全不是新余市医学会组织的鉴定书中所说的所谓无关疼痒的不足之处。初次鉴定认为，“医方诊断成立，正确。经吸氧，激素，雾化等措施治疗及时，无原则性错误”。患方认为，医方对患儿的治疗和抢救措施不到位，不及时，不得力，对患儿所患疾病的严重性和刻不容缓急迫性缺乏起码的认识。患儿是急诊入院，入院时，患儿的病情就是十分危及的。呼吸已极度因难。面色紫绀，青灰，三凹症，也已诊断为急性喉炎，Ⅲ度喉梗阻。此时，争分夺秒，想方设法解除呼吸道梗阻，建立和保持呼吸道的畅通，是至关重要的，否则一切抢救措施都是不会产生效果和没有任何意义的。医方虽然采取了吸氧的措施，先是经鼻导管，后改为CAPA，在呼吸停止后又进行了气管插管.有医学常识有人都知道，有效的肺通气，才能为肺换气创造条件。气道梗阻，梗阻的部位是喉头，经鼻导管的输氧和通过雾化能吸入什么吗？有什么实际效果呢？喉头梗阻的原因是喉头的急性炎症。那么解除和缓解喉头梗阻，无非是标本兼治，两者都十分重要。在紧急情况下，治标更为紧要。治本也必需一着不让。治标可用激素，以抑制喉部的炎症反应，减少充血和水肿，以改善气管的勇气状态，喉头梗阻严重的，也可直接进行气管切开，以保障通气。对治本，抗生素的使用是必需的。特别是对这种小孩严重的急性感染性疾病，选用高效、广谱、低毒、足量，的抗生素应该是一个立即施行的治疗原则。不采取这样的方法，如此发展迅速的炎症如何才能得以控制。事实上患儿入院时，已表现出严重感染的中毒症状。然而，医方在对患儿的治疗上仅仅是用了一些常规的治疗方法，甚至连常规的措施还不到。患儿的入院治疗中，如此严重的炎症，医方竟然没有使用任何的抗生素。这是一个非常常识性的问题。患儿在入院前的一天，使用了抗生素，到第二天的凌晨入院，已时隔近十五个小时，原来体内的抗生素早已经过排泄和代谢排出了体外，此时继续给予抗生素治疗是至关重要的。然后，此时的医方竟然什么抗生素也没有用，只是用了一个没有什么肯定疗效，面对患儿的感染起不了什么作用的中药提取的制剂炎琥宁。其余什么也没有，不抗炎，急性喉炎也好，急性支气管肺炎也好，用什么来治？只能是听天由命了。第二个问题是激素的使用，医方同样存在大的问题，关键点，一是给药的途径和给药的时间。地塞米松，用于雾化吸入，从道理上讲是对的，但关键是由于喉头高度的水肿，气道处于关闭状态，怎么吸的进去，如何进入气管？甲基强的松龙的静脉滴注，也很重要，但我们只要仔细的观察一下医嘱的执行时间，就不难看出里面的重大问题了。在抢救记录中是这么说的，时间是2：20，立即给予甲强龙静滴。再看一下护士的输液记录，一直到3：50分才开始输入作为急救药的甲强龙，一个是立即，而实际是一个半小时以后。这就是患儿到医院后接受治疗和抢救的实际情况和过程。这个过程，竟然被那些所谓的医学专家们吹捧成治疗措施及时，无原则错误。如这样也能被认定为治疗措施及时，无原则错误，那么究竟什么样才是不及时和有原则错误呢？应该使用抗生素而不用，应该使用激素到一个半小时以后才用，应该作紧急气管切开而不切，放任病魔剥夺一个孩子的生命这不是原则问题，是什么样的问题呢？初次鉴定书的分析意见3的内容是“急性喉炎、小叶性肺炎引起的呼吸衰竭死亡，是因疾病危重，病情发生、发展快，是不可抗力造成的不良后果，与医方的医疗行为无直接因果关系”。患方认为，这简直就是奇谈怪论，没有这么袒护医方的。按照这种逻辑，急性喉炎，急性小叶性肺炎引起的呼吸衰竭就是一个不治之症，是不可抗力的。简直是荒谬绝论，如果连这种常见的急性炎症都是不治之症，还要设立医院干什么？病情发展快，变化大是小儿疾病的特点，在前文中患方已经指出了医方在对患儿治疗和抢救过程是的错误，事实上，对于这种疾病，有很多行之有效的办法和药物来救治，不是不可抗力，而是医方是没有抗力。医方应该行为，而不作为，而这种医疗上的不作为本身就是一个错误行为，这个错误行为和患儿的死亡之间，有着明显和直接的因果关系。初次鉴定的分析意见4的内容是“11月30日4时的心电监护心率100—120次/分,面色改善,提示病情好转,可继续观察,尸检证实喉头中度水肿”。 事实上，患儿从那个时间段起已进入濒危状态，目光呆滞，经长时间的挣扎，逐渐衰竭，呼吸无力，进入昏睡状态，客观的讲，患儿由于没有得到正确及时的救治，喉梗塞已从Ⅲ度恶化到Ⅳ度，根本不是什么好转。当时在一旁摆弄监测仪的护士也感到不对劲，让患儿的父亲去请医生过来看看，可医生请来后，没有仔细的看孩子，却对患儿的父母进行了训斥。事后，为了推卸责任，才编出了病情好转的谎言。4点以前使用的心电监护仪本身就是有问题的。护士一直在调试之中，4点以后，才换上了能稳定显示指标的仪器。至于尸检报告证实喉头中度水肿，并不能证实患儿当时的通气状态有所改善。其原因和道理，一是患儿死亡后，喉部的充血和水肿状态必然有所消退，二是患儿的尸体给冷冻，经过冷冻后的原来充血水肿的器官必然有所收缩。三是患儿死亡前又作了气管的插管，经过气管套管和导管的挤压，必然也会使得原来梗阻的气管看上去通畅程度比以前好转。从生物学和物理学的角度考虑，尸检后发现的喉部中度水肿，并不能证实当时临床症状的好转。初次鉴定的分析意见的5、6的内容为“小叶性肺炎，临床常常表现肺部无干湿性罗音，况且患儿住院仅3小时，难以及时诊断。病人有抽搐，处理常规用安定，剂量在范围内，符合用药规范，用此药无禁忌症”。患方认为，小叶性肺炎的诊断并非疑难杂症。本例患儿已有二天多时间的上呼吸道感染的病史，病情呈现逐渐加重的趋势，炎症从气管漫延到支气管进而到肺泡是司空见惯的事。住院3小时，又不是发病合计3小时，作为市一级的专科医院和高级职称的医师难道有理由不能诊断吗？至于安定的使用，也是存在很大的问题和争议。患儿使用安定时，有高热，是事实，但家属一直盯着患儿，从来没有发现患儿有抽搐，也没有向医护人员反映有抽搐发生，医生是在接到护士反映小孩高热的电话，在没有看到病人的情况下的口头医嘱。患方认为，如患儿单纯的高热抽搐，用安定来解痉是符合医疗原则的正确措施。担本案就不是这样了，患儿始终没有抽搐的表现，医方可能是为了预防高热抽搐而使用了安定。患方认为，这时对患儿使用安定，无论是时机，适应症，用量都存在很大的原则问题。一是患儿没有抽搐，根本不必用；二是患儿已存在严重的缺氧和呼吸衰竭的临床表现，而且呼吸衰竭的原因随着病情的演变成复合性的，周围性的梗阻、由于肺部炎症导致肺换气的不良和细菌毒素对中枢的抑制。在这种情况下，再使用镇静药，无疑加重了对呼吸中枢的抑制。三是安定使用超剂量。患儿不到十公斤，小儿安定的用量根据病情一般是每公斤体重0.3毫克，而本例患儿却在呼吸衰竭的情况下，立即静脉注射安定5毫克。而这种行为竟然被鉴定为用药规范和无禁忌症，这怎么能令人信服？事实上，作为医方在事后也已认识到静注安定的错误，不然，在以后的抢救过程中，为什么会用到钠络酮？在其它方面，医方也存在着很多严重的问题，比如，护理措施不到位，远达不到一级护理的要求，对患儿做雾化操作的治疗行为，竟然落实给患儿家属，医生不仅是医疗技术水平差，且服务态度恶劣。三、对此医疗事件的看法和意见患方认为，在此医疗事件中，医方的失职和过错是客观存在和明显的。由于医方的失职和过错，给患方带来了无可挽回，无可估量的损失。且两者之间有直接的因果关系。本案患儿的病情并非不可抗力，而是医方无所适从，无所作为。如医方能及时、正确、全面采取治疗措施则完全有可能避免悲剧的发生和逆转病情的发展，换言之，如医方确实尽到职责，穷尽了应当和可以采取的正确医疗措施，患方也没有任何理由来追究医方的责任。患方认为，本次医疗事件符合医疗事故的基本构成。而新余市医学会组织的鉴定分析意见和结论把医方应负的责任推的干干净净，把充满过错的医疗行为说的天衣无缝，患方认为，不符合事实，不符合情理，不符合医学科学知识。因此，为维护患方的合法权益，根据相关的法律规定，提请江西省医学会组织再次鉴定。患方恳请各位专家面对客观事实，对此医疗事件作出科学客观，公正的鉴定意见。以上陈述，提请各位专家审议，希望予以采纳。 委托代理人，江晓春律师。说明：该陈述意见发表后，经江西省医学会鉴定，该医疗事件定性为一级医疗事故。委托代理人： 江晓春 2009年2月23日