2010年,佛山中院终审宣判一宗此类案件,判令保险公司支付赔偿“自费药”的费用。
2007年12月,顺德某建筑公司为旗下一重型车投保交强险、第三者责任保险,保额50万,保险期至次年12月底。2008年12月4日,该投保车辆在顺德一隧道与行人刘某发生碰撞,致刘某右锁骨骨折入院治疗,交警认定司机负全责。2009年6月,肇事方建筑公司与刘某达成赔偿协议,刘某的医疗费23058元、误工费等1万余元由肇事方负责。付完赔款,该建筑公司即向保险公司提出索赔,但保险公司表示伤者使用了部分非社保用药,该部分6313元医疗费应剔除,建筑公司不同意。后建筑公司与保险公司对簿公堂,双方对六千多元自付费是否属于商业险理赔范围展开激烈争论。 争论焦点
1、非社保用药费用是否属理赔范围? 本案庭审中,建筑公司认为,自己不可能有专业知识去判断哪些药品是保险公司不理赔的,也不可能知道需要参照社保标准,“抢救生命时如果医生还要考虑哪些药便宜,或者是不是社保用药,而不是将生命放在首位,这显然是不合适的。”他们还认为,没有法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任。 对此,保险公司回应称,双方签订的交强险的保险条款约定:保险责任发生后,保险人按照交强险合同的约定等,在交强险的责任限额内赔偿。而事实上,上述六千多元医疗费用不符合保险合同的约定,应当不予理赔。 2、保险公司免责条款是否有效? 庭审中,保险公司还指出,双方签订交强险和第三者责任险具体条款中,皆有约定非社保用药费用不属保险公司赔偿范围。 对此,佛山中院认为,国家基本医疗保险与交强险、第三者责任险的性质不同,设立目的不同,因而赔付范围当然亦应有所区别。 同时,佛山中院还认为,保险合同中,保险公司已确定了承担赔偿额度的上限,其欲再通过限定患者用药范围来减轻其责任,显然有失公平。此外,限定患者的用药范围,不利于保护患者的健康权益,也不利于交通事故纠纷的及时化解。 同时,佛山中院还指出,上述免责条款为保险公司提供的格式条款,根据《合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”的规定,上述保险条款无效。 终审法院判决保险公司败诉 据悉,一审法院采纳了保险公司抗辩意见,一审判决上述建筑公司败诉。近日,佛山中院二审认为,虽然上述6000多元医疗费用不属社会保险理赔范围,但社会保险属国家福利制度范畴,其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用,否则,患者支出均应属合理,而事实上保险公司未提供相应证明。 据此,佛山中院二审予以改判,认为在建筑公司向受害人赔付后,上述六千余元自付费用亦属建筑公司因交通事故产生的合理损失,判令保险公司应支付赔偿。目前,该判决已生效,佛山中院表示,以后审理类似案件将以上述案件判决为指导意见。
2010年,佛山中院终审宣判一宗此类案件,判令保险公司支付赔偿“自费药”的费用。
2007年12月,顺德某建筑公司为旗下一重型车投保交强险、第三者责任保险,保额50万,保险期至次年12月底。2008年12月4日,该投保车辆在顺德一隧道与行人刘某发生碰撞,致刘某右锁骨骨折入院治疗,交警认定司机负全责。2009年6月,肇事方建筑公司与刘某达成赔偿协议,刘某的医疗费23058元、误工费等1万余元由肇事方负责。付完赔款,该建筑公司即向保险公司提出索赔,但保险公司表示伤者使用了部分非社保用药,该部分6313元医疗费应剔除,建筑公司不同意。后建筑公司与保险公司对簿公堂,双方对六千多元自付费是否属于商业险理赔范围展开激烈争论。 争论焦点
1、非社保用药费用是否属理赔范围? 本案庭审中,建筑公司认为,自己不可能有专业知识去判断哪些药品是保险公司不理赔的,也不可能知道需要参照社保标准,“抢救生命时如果医生还要考虑哪些药便宜,或者是不是社保用药,而不是将生命放在首位,这显然是不合适的。”他们还认为,没有法律规定保险公司可以免除对“非医保用药”的赔偿责任。 对此,保险公司回应称,双方签订的交强险的保险条款约定:保险责任发生后,保险人按照交强险合同的约定等,在交强险的责任限额内赔偿。而事实上,上述六千多元医疗费用不符合保险合同的约定,应当不予理赔。 2、保险公司免责条款是否有效? 庭审中,保险公司还指出,双方签订交强险和第三者责任险具体条款中,皆有约定非社保用药费用不属保险公司赔偿范围。 对此,佛山中院认为,国家基本医疗保险与交强险、第三者责任险的性质不同,设立目的不同,因而赔付范围当然亦应有所区别。 同时,佛山中院还认为,保险合同中,保险公司已确定了承担赔偿额度的上限,其欲再通过限定患者用药范围来减轻其责任,显然有失公平。此外,限定患者的用药范围,不利于保护患者的健康权益,也不利于交通事故纠纷的及时化解。 同时,佛山中院还指出,上述免责条款为保险公司提供的格式条款,根据《合同法》第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”的规定,上述保险条款无效。 终审法院判决保险公司败诉 据悉,一审法院采纳了保险公司抗辩意见,一审判决上述建筑公司败诉。近日,佛山中院二审认为,虽然上述6000多元医疗费用不属社会保险理赔范围,但社会保险属国家福利制度范畴,其赔付范围并不等同于治疗疾病的合理用药范围。除非有证据证明患者的支出并非适当治疗所需的费用,否则,患者支出均应属合理,而事实上保险公司未提供相应证明。 据此,佛山中院二审予以改判,认为在建筑公司向受害人赔付后,上述六千余元自付费用亦属建筑公司因交通事故产生的合理损失,判令保险公司应支付赔偿。目前,该判决已生效,佛山中院表示,以后审理类似案件将以上述案件判决为指导意见。