________________公安局

　　逮捕证(存根)

　　(××)×字第×号

　　被捕人：××× 男或女

　　××岁，

　　民族：

　　籍贯：

　　工作单位：

　　职务：

　　住址：

　　逮捕原因：

　　批准机关：

　　执行单位：

　　执行人：

　　逮捕时间：

　　逮捕地点：

　　羁押处所：

　　填发时间：

　　××××年×月×日×时                 

　　填发人：