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未履行必要勘验义务保险公司应承担理赔责任

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2019-04-04 19:04

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【案情】

被保险人文某于2003年9月9日向某保险公司投保人身意外伤害综合保险，约定保险金额为30000元，在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，按意外伤害保险金额给付死亡保险金。2004年6月，文某在打篮球过程中，突然倒地，经抢救无效死亡，初步推断为“猝死”，但未进行病理学解剖，查明死因。文某家属凭保险单据及相关证明材料要求被告理赔，保险公司下达拒赔（解除合同）通知书，告知“属疾病死亡”，予以拒赔。文某家属不服，于2005年11月诉至法院要求按合同支付保险金。

【分歧】

一种意见认为文某的死亡原因经医疗单位证实为“猝死”，“猝死”是指外表似乎健康的人突然发生的非暴力死亡。多因体内潜在的进行性疾病在某些外因的作用下突然发生而造成，有时也可在没有外因的情况下死去，不属于意外伤害，不符合保险合同约定的保险范围，应驳回原告的诉讼请求。

另一种意见认为，文某是突然死亡，医方初步推断为“猝死”，但未进行病理学解剖，查明确切死因，因其是在从事激烈的对抗性体育运动中死亡，在查明确切死因之前不能排除系意外伤害的可能，而被告保险公司仅仅依据医方初步推断结论，放弃必要的勘验义务，作出的拒赔行为存在瑕疵，在文某死亡原因无法查明的情况下（文某尸体已被火化）拒赔行为不能成立，应当向文某家属支付合同约定保险金。

【评析】

本案处理的关键在于举证责任的分配及证据的审核认定。

一、关于举证责任分配问题。

民事诉讼法规定，当事人对自己的主张有责任提供证据加以证明。本案是理赔遭到拒绝后提起诉讼的保险合同纠纷，保险合同纠纷不属于最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定的适应举证责任倒致的八类侵权之诉，如何分配双方当事人的举证责任，对案件的审理有决定性的影响。上述规定第七条规定，“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人的举证能力等因素确定举证责任的承担。”就本案来说，被告作出了拒赔行为，原告不服拒赔行为，向法院提起诉讼，如何确定双方的举证责任，可以依据第七条的规定综合多方因素确定举证责任的承担。被告作出拒赔行为是依据一定的事实作出的，如果事实成立，则拒赔行为成立，如果事实不能成立，则应当向原告支付约定保险金。在诉讼过程中，被告应当向法庭提供相关证据材料证明其作出拒赔行为有事实依据、符合法律规定和合同的约定，这就是诉讼中被告应当承担的举证责任。原告承担的举证责任是保险合同关系的成立、保险事故的发生及与被保险人身份关系等证据材料。

二、关于证据的审核认定问题

双方当事人分歧在于：1、医院出具的死亡证明书的结论是“猝死”，该结论是通过推断得出，未查明真正死因，该结论是否可以作为定案依据。2、“猝死”是否一定属于疾病死亡。对第一个分歧原告认为该结论诊断依据是“死后推断”，并没有进行相关的病理性解剖，以查明其死亡原因，在引起的疾病或情况栏中也说明“无”，而被告提供的《大辞海（法学卷）》关于“猝死”的概念中也说明了猝死存在多种情况，且说明“对未查明死因的猝死，应及时进行尸体检验”。原告也及时向被告进行报告，要求进行尸体检验，在被告放弃权利情况下，不能作为定案依据。被告则认为该证明是医院出具，具有真实性和科学性，不须再进行检验，可以作为定案依据。对第二个分歧，原告认为“猝死”不等同于疾病死亡，因为导致“猝死”的原因，有多种可能性，具有潜伏疾病影响因素，也有外力影响因素，易被怀疑为暴力死亡。被告则认为“猝死”系疾病死亡，这是一种公认的事实。针对这两个重大分歧，双方都提供了证据加以证明。

如何审查判断上述两个分歧，成为本案处理的关键。被告认为“猝死”系疾病死亡，这是一种公认的事实，不属于保险理赔范畴，也不需要另行举证。对证据的审核认定，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。综合双方提交的证据材料，存在下列问题，一是医院出具的死亡证明书，仅仅是说明死后推断，没有查明死亡原因；二是原告向被告申请尸体检验，但遭到被告拒绝，致使被保险人死亡原因无法确认；三是被告自己提供的证据《大辞海（法学卷）》中也说明了对死因不明的“猝死”应当进行尸体检验，依据保险法的有规定，在出险后应到现场进行勘查、检验，保险公司也仅凭医院出具的死亡证明书，认定为疾病死亡，不属于理赔范围，作出拒赔通知。正常情况下，医院出具的死亡证明书应当说明患者死亡的原因，在临床不能诊断的情况下，应当进行病理性解剖，因本案文某已投保，对文某的病理性解剖应当征得保险公司的同意，而保险公司放弃勘查、检验的权利，在尸体火化后导致被保险人的死亡原因无法查明。综合上述分析可以得出结论，一是医院的死亡证明书存在瑕疵；二是依据《大辞海（法学卷）》的说明，也不能得出“猝死”必然是疾病死亡的结论，不能认定为属于公认的事实；三是由于被告的原因，使文某死亡的确切原因已无法查明。在原告提出质疑的情况下，应该说被告提交的证据不足于证明其作出的拒赔行为成立，依据《民事诉讼证据的若干规定》第七十三条第二款的规定：“因证据的证明力无法判断导致争议事实难于认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判”，法院可以要求被告提交证据证明拒赔行为所依据的事实成立，在被告不能提供证据的情况下，应当判决被告承担举证不能的责任。

综上，对本案的处理应通过举证责任的分配和证据间的综合审查认定来推定案件的事实，保险公司是专业的保险机构，法律也设定了其相应的权利、义务，出险后进行必要的勘验，是保险公司应履行的基本义务。本案医院的初步推断结论，在缺乏相关的病理性解剖，未查明确切死亡原因，不能排除意外伤害的可能，不能作为定案的依据，而文某死亡原因无法查明也正是被告保险公司放弃必要的勘验义务造成的，因其不履行法定义务，应依保险合同的约定支付保险赔偿金。

作者：南康法院罗志华赵晓林

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