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参保职工曾买人身意外险猝死安邦保险拒绝理赔被告

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2019-02-17 03:08

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　　一天上班后不久，杨某雄便跌倒在单位的楼梯上，再也没能爬起来。

　　杨某雄生前所在的单位，曾在安邦财产保险股份有限公司（以下简称“安邦保险公司”），给员工买了一份人身团体意外险。于是，家属向这家保险公司提出理赔要求，却遭到拒绝。无奈之下，他们将该公司福建分公司和泉州中心支公司一起告上了法庭。

　　昨日，记者从丰泽法院获悉，此案历经8个月，终于在近日落下帷幕：被告之一的安邦保险公司福建分公司一审被判须向原告支付保险金16万元。

　　【事件实录】

　　在他生前，单位给包括他在内的184名员工买了一份“人身团体意外险”。在他死后，保险公司拒绝赔偿。

　　曾买人身意外险猝死后索赔被拒

　　杨某雄死亡时55岁，生前是南安市某单位的一名职工。

　　去年12月14日下午，杨某雄刚到单位上班，就在二楼的楼梯处跌倒了。同事发现后，忙把他送入泉州市中医院抢救。但不幸的是，送医没多久，杨某雄的家属就从医生的手里接到一张写有“猝死”字样的诊断证明。悲痛之余，杨某雄的妻儿和77岁的老母亲，向保险公司提出理赔。由此，他们踏上了一条漫长的索赔之路。

　　原来，去年7月15日，杨某雄所在单位的184名职工，与安邦保险公司泉州中心支公司签订了一份《团体人身意外伤害综合保险合同》，保险合同总金额为29440000元。双方约定，每个参保人的意外伤害保险死亡金额为16万元，保险期限为2009年7月16日至2010年7月15日。死者杨某雄是此次参保人之一。

　　然而，接到家属的理赔要求后，保险公司却列出了种种理由拒赔。无奈之下，孤儿寡母一行四人，将安邦保险公司泉州中心支公司和福建分公司一并告上法庭。

　　【庭审焦点】

　　今年2月4日，丰泽法院受理了该案。保险公司的拒赔理由，成了本案审理的焦点。

　　●焦点一：参保人没有提交书面同意文件，合同是否具有法律效力？

　　法庭上，保险公司列出的第一个理由是：以死亡为给付条件的保险合同，必须得有被保险人的书面认可，而杨某雄生前并没有提交过相关材料。但蹊跷的是，法院对杨某雄生前所在单位的4名参保职工进行调查后发现，在此次团体人身意外保险的投保过程中，184名参保人均没有提交书面同意文件，他们甚至都不知道需要提交书面文件“这回事”。保险公司的理由一旦成立，便意味着，184名职工此次参保都是没有法律效力的。

　　但法院认为，保险法上的最大诚信原则，衍生了保险人的说明与告知义务。投保前，保险公司有责任将投保程序告知参保人。而在此案中，保险公司没有履行提示告知和审核的义务，具有重大过错。由此，保险公司的第一个拒赔理由被驳回。

　　●焦点二：死因无法查明，保险公司是否应该承担保险责任？

　　双方在合同中约定，人身意外伤害保险是外来的、突发的、非疾病的。庭审中，保险公司一度称杨某雄的死亡是心梗所致，与合同约定不符，但保险公司却始终没有拿出相应的证据。而在泉州市中医院开出的诊断证明中，只标注杨某雄“猝死”，并无“心梗”字样。杨某雄究竟是跌倒摔伤导致死亡，还是由于自身疾病造成了跌倒身亡，至今还是个谜。法院曾到医院进行调查，但相关医生表示，当日杨某雄被送到医院时已死亡，当时没有做尸检，死因尚不明确。但尽管如此，法院依然判决，保险公司应该承担保险责任。

　　因为，法院在调查中发现，杨某雄死后，其家属及同事均及时与保险公司联系，履行了及时通知的义务。而保险公司虽然到杨某雄的单位进行询问调查，却没有要求和指导其家属进行尸检，也没有就死因调查采取必要措施，因而存在过错。

　　●焦点三：保险金到底由谁赔付？

　　虽然已经确认了赔偿责任，但案情并没有就此结束。

　　安邦保险公司泉州中心支公司认为，家属起诉主体有误，杨某雄是向福建分公司投保，而非泉州中心支公司，本案应在福州审理，并由福建分公司承担保险责任。原来，在双方签订的《团体人身意外伤害综合保险合同》上，加盖的是福建分公司的保单专用章。约定中，保险单又是保险合同的唯一载体，法院由此确定，福建分公司为赔付主体。

　　最终，法院判处福建分公司给付杨某雄家属保险金16万元，并驳回原告对泉州中心支公司的诉讼请求。

　　【各方说法】

　　投保人和保险公司在签订团体意外保险时，以及参保人在理赔的过程中应该注意哪些问题？纠纷发生后，双方究竟要如何进行维权呢？昨日，就上述问题，记者邀请相关律师及保险行业业界人士进行了分析。

　　律师：保险公司的工作程序有待规范

　　福建尚民律师事务所副主任律师卓光勇称，本案中，保险公司提出的拒赔理由都非常薄弱。他认为，保险公司主张的“保险清单没有被保险人的书面签字，所以合同无效”，这种说法根本站不住脚。“《保险法》上相关条款的原意是，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的合同无效。”卓律师认为，这里的“同意”和“认可”不仅仅局限于书面签字。同时，在死因的举证方面，正如法院所说，保险公司也存在过错。

　　卓律师说，目前保险合同纠纷比较常见，但保险公司败诉的情况居多，“因为保险公司的工作做得往往不到家，程序还有待进一步规范”。

　　业内人士：事前准备充分可减少纠纷

　　“在保险合同中，保险公司比较强势。而法院在处理这样的纠纷时，往往持对顾客有益的原则。”对法院的判决，泉州某保险公司销售企划部的主任黄小姐表示“认可”。她认为，在此次纠纷中，安邦保险公司败诉最主要的原因，还是前期的工作做得不充分，除没有尽到告知义务外，在家属理赔过程中，安邦保险公司的工作人员没有及时尸检，以至于庭审时对死因无法举证，最终败诉。

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