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投保五年了，他们凭什么突然拒保？

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2019-02-17 18:12

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俞先生投保５年后，今年５月因身体不适住院治疗。在收到１５０元理赔金的同时，他被保险公司告知“谢绝来年续保”

　　王女士本周致电本报编辑部，对某大型中资保险公司上海分公司的拒绝续保提出几点质疑。

　　王女士的丈夫俞先生于1998年4月投保了保险公司的递增养老保险9712版，缴费期限20年，年缴保费2695元。2000年，王女士和俞先生共同投保了该公司“住院安心”附加医疗险，缴费年限已超过6年，年缴保费155元。

　　2004年开始，俞先生开始出现头晕症状，发现患有高血压，但因为病情并不严重，俞先生一直没有吃药。2005年，俞先生头晕症状加重，为了不影响工作，俞先生开始服用平衡降压的药物。

　　2006年5月5日，俞先生因为身体不适住院治疗，经检查发现患有焦虑症、高血压和胃溃疡。5月16日，俞先生提出理赔申请，根据“住院安心”条款规定，俞先生共拿到150元理赔金。

　　俞先生同时收到的还有保险公司寄来的一封挂号信，信中是保险公司的理赔核保意见通知函。令王女士想不到的是，保险公司竟提出来年谢绝续保的要求。

　　单方面提出拒保

　　保险公司在理赔核保意见通知函上声明：为保证合同的有效性、维护您的正当权益，我们依据被保险人的相关资料信息对俞先生的一年期产品进行了仔细、认真的评估，最终审慎地确定了下一年度的续保条件。并声称公司会根据收集到的相关资料信息进行了多次评估。

　　但王女士提出，在他们投保5年来，从未收到过保险公司方面对投保人健康情况的访问或是联系、询问。凡是登门声称是公司负责回访的，无一例外都是推销新产品。

　　王女士说，“我不知道之前5年续保的决定是谁作出、怎样作出的。而且之前5年公司作出的‘可以续保’的决定是单方面的，我们并不知情，也没有收到任何通知。而事实上，我丈夫患高血压已有两年多，如果不是这次要求理赔，那么保险公司是不是会认为我先生身体依然像投保时那样健康，而继续同意承保呢？”

　　拒赔材料不详

　　保险公司在理赔核保意见通知函中还声称，本函件是合同的组成部分，要求亲笔签字、及早回复。而在后面却又提到没有收到回复或回复为不接受，下一年度（2007年4月18日后起）就不再提供该产品的保障服务，也不会收取其续保保费。王女士夫妇在收到函件后必须在指定日期前返还给保险公司，否则视为放弃以上所列产品的续保申请，本年度到期时将终止该产品。

　　王女士向记者表示，也就是说，无论投保人签字或不签字，回复或不回复，结局都只有一个——不再提供该产品的保障服务。如果有疑义，需要我们提出新的证明资料，而公司却未向我们提供该决定具有合法性的各类材料。

　　同时，王女士提出疑问，理赔时王女士夫妇只提供了出院小结、住院发票以及相关身份材料，以证明在医院接受治疗，并没有提供近几年来的病史记录。那么简单的出院小结如何能成为保险公司“审慎”的依据？

　　王女士表示，作为公司理赔部门，这一决定的下达，却未与投保人有过任何接触，必要的情况都没有掌握，太过草率。而保险公司员工（即保单服务员陈先生）在回复王女士的询问电话时仅以“这一决定是理赔部门作出的，具体我不知道”来搪塞。

　　信息不对称

　　王女士认为，关键在于，保险公司在合同上并没有写明何种情况保险公司可以拒保，更没有“谢绝续保”的提法。

　　另外，王女士强调，他们掌握的投保信息全部来自于保险公司的销售人员，而在投保过程中，销售人员带有某种导向，并没有客观真实地反映情况，造成他们对该保险的错误选择和错误理解。

　　令他们不解的是，高血压、焦虑症和胃溃疡这三种疾病为什么也会成为保险公司“谢绝续保”的理由。“是不是说，今后就很难再参加任何商业医疗保险了？”王女士还有这样的担心，她怕这次被拒之门外后，很难有别的保险公司敢承保，除非他们不履行提前告知过往病史的义务，即提供不诚实的健康状况说明。

　　王女士感慨道，“试想，如果是婴幼儿患病，因此受到这样的拒保待遇，那么是否他今后一生均与商业医疗保险无缘了呢？国家一直在强调商业医疗保险是医疗保障体系的一个重要组成部分，那么保险公司只做包赚不赔的生意，老百姓有个风吹草动即逃之夭夭，保障二字从何谈起？”

　　提出要求

　　王女士告诉记者，“保险公司的诚信在哪里？承保、拒保都是保险公司单方面说了算。”目前，他们已不奢望保险公司能够继续承保，他们希望通过媒体告诉广大消费者，在投保时千万不要偏信营销员的夸夸其谈、一面之词。

　　当记者问王女士对保险公司有何要求时，她提出了以下4点：保险公司向俞先生公开赔礼道歉，保险公司的行为已对俞先生造成很大的精神压力，原本已好转的焦虑症状，接到保险公司“谢绝续保”信后又加重；向社会公众发布真实的信息，提供平等的合同；每年核保后，都应向投保人出具同意或不同意投保函，接受社会公众监督，确保公平；不得歧视投保人，对谢绝续保的对象必须提供书面材料和有力的证明。

　　针对王女士提出的要求，记者第一时间与保险公司相关部门取得了联系。该部门相关人员表示，“关于我公司客户俞先生向贵报反映的附加险续保一事，我公司现正在与客户积极沟通，并将尽快对此事做出妥善处理。”该公司强调，诚信是服务宗旨，公司将尽最大的努力让每一位客户都得到专业、细致和贴心的保险服务，并感谢媒体给予监督。

　　据记者了解，该保险公司已经调出俞先生的理赔卷宗，会及时给王女士答复。记者随即将公司的答复转述给王女士，王女士表示可以考虑接受该公司的协调。
律师评案：夸大或隐瞒是善意谎言？

　　李滨

　　保险公司作为以盈利为目的的商业企业，追求利益最大化本无可厚非。但是，如果保险公司逐利的手段已经超出法律和道德的框架，而现行法律和公认的行业商业道德又无法阻止保险公司的这种非法利益获得时，保险公司失信于保险消费者、保险行业失信于社会必将成为现实。

　　无可否认，保险制度是人类发展过程中“优选”出的，是分散每个个体所面临的无法承受的风险的一种方式。

　　自改革开放以来，保险业快速持续发展，行业实力日益增强。与保险业快速发展相伴的是：保险业被投诉的比例长期居高不下。据报道，近来保险合同纠纷成为投诉焦点,保险业的合同纠纷类已达信访量的45.8%，成为目前中国保险业最大的问题之一。遇到保险合同纠纷，保险消费者在与保险公司无法协商解决的情况下，保险消费者向媒体或者消费者协会投诉，使保险公司被频频曝光，对保险行业的公信力和社会形象造成严重损害。以至于保监会设想在全国推行保险合同纠纷裁决机制，力图将保险合同纠纷在保险业内“消化”掉，减少对行业发展的影响。[page]

　　在笔者执业的过程中，也接触了大量的保险代理人。有些代理人坦率表示，展业时确实存在“捡好的说”的情况。其原因和动机还是希望准客户能够拥有保险的保障。在这个过程中，即使有些对条款的“夸大和隐瞒”，也应该属于“善意的谎言”，出发点还是为客户。据了解，持这种观点的保险代理人不在少数，而且还包括一些保险业的高级管理人员。

　　对于这种观点，笔者认为是错误和有害的。就上述王女士的案例来说，保险业务员向王女士的丈夫推荐了养老保险，两年后又将“住院安心”医疗险推荐给了王女士的丈夫，这本是好事。该保险公司发现，随着年龄的增加，王女士丈夫的健康风险开始增加，按照该“住院安心”医疗险的条款，在下一年不再续保也是合法的，而且是有合同依据的。

　　但问题是，在保险公司销售该短期险种的时候，是否应该允许该短期险种与养老保险这样的长期险种进行附加；保险业务员在同王女士订立保险合同时，保险业务员是否存在为了促成该保险单的订立而没有明确告知王女士该险不保证续保的“善意的谎言”呢？

　　对于某些保险代理人口中所谓的“善意的谎言”，用法律的尺度来衡量，其法律后果是不可能“善意”的。从王女士的角度来看，就是一个“圈套”。在订立保险合同时，当保险业务员没有向王女士说明或者是故意隐瞒了该一年期的“住院安心”医疗险不保证续保的事实时，作为没有保险专业知识的王女士，对于附加于长期医疗险的该险种，有理由认为和期待该险种保险人是应该无条件续保的。

　　与王女士的认识和期待相反的是，该险种的规则是不保证续保，即一年一保且保险公司有权拒保。如果说，在订立保险合同时，保险业务员“善意的谎言”给王女士下了一个“圈套”的话，在王女士满怀期待度过了低风险期，并缴纳了５年的保险费后，高风险期即至。此时，保险公司“理直气壮”行使拒保的权利无疑是在收紧原先预设的“圈套”，保险消费者此时也就只有“束手待毙”了。

　　面对大量的类似纠纷，保监会曾强调对于不保证续保的一年期健康保险，一般不应该成为长期人身保险的附加险。若作为附加险，保险公司应在订立保险合同时明确告知保险消费者该产品不保证续保，并要得到保险消费者的书面认可。

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