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宜昌城区职工大额医疗保险政策详细解读

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2019-02-18 03:54

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　宜昌市城镇职工基本医疗保险制度改革试点从1998年开始，已经历了10多年时间，到目前，基本上形成了一个以基本医疗保险为主，补充医疗保险为辅，大额医疗保险为补充及二次医疗补助的多层次医疗保险体系。我市自2001年在基本医疗保险制度基础上建立的职工大额医疗保险制度，有效减轻了大病患者的经济负担，缓解了大病患者因病致贫的问题。2010年12月24日，市政府以宜府办文[2010]90号文件出台了《市人民政府办公室转发市人力资源和社会保障局市财政局关于市城区职工大额医疗保险费实行统一征管意见的通知》，进一步完善了大额医疗保险政策，提高了报销最高限额。从2011年1月1日起，我市城区职工大额医疗保险费实行统一征管，由地税部门负责征收。

　　一、在什么情况下能享受职工大额医疗保险？

　　大额医疗保险是对参保职工因病住院超过职工医疗保险最高限额的医疗费用进行再次报销。按现行规定，今年参保职工因病住院超过基本医疗保险报销77332元以上的住院医疗费，可以纳入大额医疗保险进行再次报销，其报销比例为90%，最高报销金额为20万元。如2010年我市城区参加职工基本医疗保险的赵某，因患肿瘤，全年发生符合医保政策的住院医疗费共计344878元，按现行规定，在职工医疗保险最高限额内可报销77332元，而剩下的医疗费大额医疗保险再报销20万元，赵某自己负担的总费为67546元。如果赵某再享受《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》的政策，还能报销28940元。则赵某个人实际上只负担了38606元。

　　二、为什么要对城区职工大额医疗保险实行统一征管？

　　目前，城镇基本医疗保险体系建设的方针是“保基本、广覆盖、多层次、可持续”。基本医疗保险统筹基金存在最高支付限额，也就是通常所说的“封顶线”，封顶线以内的医疗费只能保障参保职工的基本医疗需求，而超封顶线以上的医疗费用又客观存在，特别是医疗技术越来越先进，发生职工大额医疗费用的人员越来越多。因此，有必要在职工基本医疗保险制度之外，寻求另外的筹资渠道和经济补偿保障方式，建立职工大额医疗保险制度。

　　我市自建立职工大额医疗保险制度以来，其重要意义逐步被人们理解和接受。但在未实行统一征管的情况下，有少数单位和职工认为不可能出现大病、重病，因此不参加职工大额医疗保险。其结果是在职工患上大病、重病，所在单位背上沉重的费用包袱，造成患者及家庭负担过重、因病致贫。为了切实保护职工利益，进一步扩大职工大额医疗保险覆盖面，使医改成果更好地惠及于民，根据全省医改工作要求和《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（市政府第107号令）第二十一条规定，市人民政府研究决定，将市直城区（不含夷陵区）职工大额医疗保险费由现行的商业保险公司直接收缴和管理的模式，调整为由市人力资源和社会保障部门核定、市地税部门征收、市财政部门专户管理、集体向商业保险公司二次投保的模式，实行统一征管。即统一核定、统一征收、统一管理。也就是对城区职工大额医疗保险费与城区职工基本医疗保险费实行统一、同步征管。

　　三、实行城区职工大额医疗保险费统一征管有哪些好处？

　　宜昌市人民政府根据我市实际，决定对城区职工大额医疗保险费实行统一征管，规范资金筹集使用，强化监督管理。这一举措将进一步推进我市城镇职工基本医疗保险稳步健康发展。职工大额医疗保险费由原来的商业保险公司直接征管，改由地税部门征收，这不仅是征收主体的变化，而且能给参保单位和参保职工带来真正的实惠：

　　一是缴费标准略有降低。在目前物价上涨，省内部分地市职工大额医保收费标准增加到每年100多元的情况下，为了不增加参保职工负担，我市城区职工大额医保缴费标准由现行的每人每年85元，调整为每人每年84元。

　　二是参保职工享受医疗待遇大幅提高。为切实减轻参保职工的大额医疗负担，参保职工在一个保险年度内因病住院，职工医保统筹基金支付医疗费用最高限额以上的部分，每人每年度赔付标准由原来的20万元，提高到30万元。即年缴84元，在职工大额医保中最高可报销30万元。

　　三是缴费更加方便。实行职工大额医保费统一征管后，用人单位和参保职工可以将职工医保费和大额医保费，在市人社部门一处申报，在市地税部门一票缴纳。同时，由于用人单位的职工经常流动，职工大额医保费根据职工的变化按月征收，与原来的按用人单位职工人数每年一次性征收相比，更加科学合理。灵活就业人员也可选择与职工基本医疗保险同步按年缴纳。这样减少了工作环节，提高了办事效率。

　　四是覆盖面更加广泛。征收主体的变化，将会进一步加大征收力度，使职工大额医疗保险的覆盖范围更广，也会使更多参保职工能够享受到我市医疗卫生体制改革的成果。

　　四、城区职工大额医疗保险费统一征管后有哪些变化？

　　我市城区职工大额医疗保险实行统一征管后，在赔付比例、赔付范围和退休清算等方面，仍按《宜昌市城镇职工大额医疗保险办法》（宜劳社发[2007]5号）执行没有变化，在其他方面的变化主要有：

　　一是在征收标准上：城区职工大额医疗保险费由原来的每人每年一次性缴费85元，变为每人每月缴费7元（即每人每年缴费84元）。

　　二是在征收方式上：城区职工大额医疗保险费与职工医疗保险费由原来的两处征收，变为一处同步征收，实行“按月核定，一单征收”。

　　三是在赔付标准上：城区职工大额医疗保险最高赔付限额由原来的20万元，提高到30万元。

　　四是在征收主体上：城区职工医保费与大额医保费由原来的地税部门和商业保险公司分别征收，变为地税部门统一征收。

　　五是在资金管理上：城区职工基本医保费与大额医疗费由原来的财政和商业保险公司分别管理，变为全额纳入财政专户，实行统一管理。

　　五、我市城区职工大额医疗保险费如何管理？

　　对城区职工大额医疗保险费实行统一管理，在市财政部门设立职工大额医疗保险专户，并将统一征收的大额医疗保险费全额纳入财政专户。职工大额医疗保险由市医疗保险管理处向市财政部门申请资金，整体向商业保险公司实行二次投保。在赔付方面，由市医疗保险管理处和商业保险公司共同审核，商业保险公司按有关规定及时赔付。

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