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保险为什么会“理赔难”

法律快车官方整理

2019-02-18 09:13

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保险“理赔难”问题形成的原因
投保人方面，一是保险客户投保环节不谨慎，签约时草率，对条款理解不透彻，为日后理赔埋下隐患；对理赔程序及事项不太明了，或存在误解，也极容易在出险理赔时产生争议，引发赔偿纠纷。二是保险客户对保险公司期望过高。一些消费者认为买了保险，当发生保险事故时可以全赔，而当理赔时往往认为保险公司是强势，蓄意让消费者不能获得全赔，从而造成对保险公司的误解。三是由于保险市场是一个信息不对称的市场，投保人可能无意或故意不履行如实告知义务，保险事故发生后保险公司不进行赔偿时，投保人会存在很大的不满
保险公司方面，一是部分保险公司对分支机构和人员缺乏有效管理，导致销售误导、核保不严等情况，由于这些业务前期埋下的隐患，造成出险后理赔困难。二是理赔工作与保险业的快速发展不相配套，公司理赔专业人才缺乏，现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以作出准确判断。三是市场的恶性竞争导致保费漏损，保险公司为了追求利润而只能拖赔惜赔，竭力挤压被保险人的赔款，造成“理赔难”。
外部环境方面，一是相关法律制度不健全。由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。二是保险行业理赔难的言论泛滥。社会上“投保容易理赔难”的舆论，致使群众一遇到保险理赔的纠纷就认为是保险公司的责任，没有正确的态度面对理赔。三是社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。
进一步解决好“理赔难”的几点建议
新《保险法》的颁布实施，进一步明确、完善了保险合同的具体规定，着重加强了对被保险人利益的保护，在一定程度上能减少“理赔难”的问题。在监管层面，可以从以下几个方面进一步解决好“理赔难”问题。
（一）加强内控合规建设。
一是督促保险公司完善内部管理制度。保险公司内部管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。要督促保险公司健全内控制度，建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。将保险消费者接受服务的满意度纳入到考核指标中，做到职责分明、平衡制约、考核有据、奖优罚劣；加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。二是清理保险条款中各类不合理的霸王条款，减少由于理赔纠纷引起的法律诉讼。三是进一步加强对保险公司的监督管理，加大违规处罚力度，增大保险公司的违规成本，从源头上切断保险公司主观上不按合同办事的动机。
（二）加大信息披露力度。
一是要加大保险业的透明度，对保险公司的经营情况和处罚情况对外公布；指定中立的信息披露渠道，让社会公众及时、完整地掌握公司、产品和市场情况的重要信息，改变保户只能听取保险公司和业务人员一面之词的现状。二是对产、寿险分别制定详尽、具体操作性强的理赔标准，并以规范性文件的形式发布；限定各家保险公司对手续齐全的赔案及时赔付的时间；监督检查各家公司的服务承诺、索赔须知、赔款计算方法等内容的公开情况，并对社会定期公布。三是建立良好的舆论导向，加强舆论监督，使其在理赔中起到促进保险业健康发展的作用。
（三）提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系。
保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，销售误导时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。同时，保险公司也要探索新途径来增加代理人的归属感，比如增加福利、职员制、员工持股等。
（四）大力促进保险公估业发展。
通过专业的保险公估公司接受保险当事人的委托，负责损失检验和理算工作，既可以使保险赔付趋于公平、合理，减少理赔纠纷，又可以促进保险公司优化内部结构，节省大量的人力、物力、财力。在美国等发达国家，保险公估人经营的承保和理赔业务，占到了全部保险人理赔和风险评估业务的80%，但目前我国保险公估业的发展才刚刚起步，整体水平还很低。因此，应该通过政策层面创造条件促进保险公估业发展，制定保险公估的实施细则、法规，对各险种的公估行为予以具体规定，将有助于保险公估行业的规范和健康发展，同时也能赢得保险双方当事人对保险公估人的信赖，减少“理赔难”的问题。
（五）加强与公安等司法机关的联系，打击保险骗赔等违法行为。
由于保险违法犯罪执法力度不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，这对保险正常理赔造成了很大的影响。执法不严、司法不公导致赔款逐年上升，助长了骗赔等保险欺诈行为的蔓延，严重损害了保险业的形象，客观上也助长了“理赔难”言论的泛滥。因此，应加强与公安等司法机关的联系，加大执法检查和司法监督，严厉打击保险骗赔等违法行为，以解决“理赔难”问题。
近年来，随着监管力度的加大，保险市场秩序不断规范，但“理赔难”问题仍然未得到很好解决，极大阻碍了人们对保险的热情。如何解决“理赔难”的问题，将会关系到我国保险业下一步的发展方向。