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跌跤导致身亡意外还是病故？

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2019-02-14 21:42

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　　去年5月下旬，陆先生和老伴一同参加了上海一家旅行社的“银发之旅———北京六日游”活动，并购买了某保险股份公司的“境内旅行意外伤害保险”。5月26日下午2时左右，陆先生在雨中游览长城时，因路滑不慎摔倒，顿时昏厥。同行的团友赶紧将陆先生抬到长城急救站，并拨打120电话求救。下午4时左右，陆先生被送到医院。根据医生诊断，陆先生“来院已死”。当地医院于次日（5月27日）出具的死亡医学证明陆先生的死亡原因为“颅内出血或猝死”。

　　陆先生去世后，其家属通过旅行社联系保险公司。直到去年5月31日，陆先生的尸体在北京火化，期间，家属没有收到保险公司的任何回音。

　　而到了去年8月，陆先生的家属才收到保险公司理赔中心在6月2日发出的回信。信中表示，理赔需要“死亡证明或验尸报告”。10月17日，陆先生的家属收到一份正式的书面《拒赔通知书》：经调查，陆先生的死亡是非外力因素造成的，根据有关法律和保险合同，不予以理赔。

　　保险公司曾在诉讼前要求家属提供陆先生的"上海市城镇职工基本医疗保险---门急诊就医记录册（自管）"和有关病历资料，但家属一直拒绝提供。因为据保险公司了解，陆先生生前患有高血压，这使他们觉得对陆先生的死亡原因有进一步了解的必要。而法院也将择日继续审理本案。

　　但是，对于保险公司的上述三个理由，笔者并不以为然：

　　一、陆先生的家属在火化尸体前，已经通知保险公司陆先生旅游途中意外死亡，而死亡者的给予火化是必然的选择。如果保险公司认为有尸检的必要，那应该是保险公司及时通知家属：暂勿火化，有可能需要对尸体进行病理解剖，以查明死因。如果保险公司没有及时告知家属，那就不是家属的责任。

　　二、北京当地医院诊断陆先生的死因为"颅内出血或猝死"，虽然这一结论对是由于外伤还是其自身疾病造成死亡，并不明确。但结合当时120的记录证明陆先生因"脑外伤"，死者头顶留有两处长约五六厘米的伤口；而同行的游客也都目睹了陆先生意外滑倒导致死亡的情况。足以证明：陆先生是滑倒摔伤以致受伤而死。

　　至于医院诊断陆先生的死因为"颅内出血或猝死"，这更不是保险公司可以拒赔的理由。因为猝死，并没有涉及死亡的原因，猝死就是指意外的，非意料中突然的死亡。猝死的原因有很多，在医学上大体可分为两大方面：一种是因为心源性原因，也就是心脏本身造成的猝死，另外一大类原因是非心源性原因，也就是非心脏性的疾病造成的猝死，这是常见的。例如：触电，溺水等等外因造成。而颅内出血同样可以因为外伤或本身的疾病引起。关键之处在于：陆先生是在摔倒并有明显的外伤的情况下死亡。除非保险公司有相反的证据，否则很难排除陆先生属于意外死亡的结论。

　　三、至于保险公司了解到，陆先生生前患有高血压，而要求家属提供陆先生身前的病历资料。这是在找理由拒赔。即使陆先生有高血压，难道就不会意外死亡？

　　意外与死亡的交叉关系，导致意外险的尴尬局面。而保险公司实在不宜明知会尴尬，偏向尴尬行。

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