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医保费用不能重复给付

法律快车官方整理

2019-02-14 23:15

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　　投保了意外伤害保险及附加医疗险的王某不幸遭事故，轻度致残，肇事司机赔付了全部医疗费用，及一定数额的伤残补助金

　　保险公司迅速给付了意外伤害理赔金，但拒绝重复给付医疗费用

　　案例回放

　　某中学为其所有在校学生向A保险公司投保了学生意外伤害保险及附加医疗险，每人保额5000元。

　　某日，该校学生王某骑自行车在放学途中，不幸被一辆中巴车从后面撞倒，当即被路人送往医院抢救。虽经悉心治疗，王某度过了危险期，但仍落下了轻度残疾。住院期间，王家共花去医药费4500元。

　　当地的交通管理部门在事故发生之后立即介入调查。经过详细的查访和事故责任认定程序，交通管理部门认定，此次事故是由于中巴车超速占道行驶造成的，中巴车负有全部责任。随后，交通管理部门主持事故双方围绕经济赔偿问题进行了调解，判定王某住院期间的医疗费由中巴车主全部承担，同时，由于王某被撞还落下轻度残疾，调解书判定车主另行支付了伤残补助金2万元。

　　悲痛不已的王某家长在收到中巴车主的赔偿金后，又根据王某已购买的学生意外伤害保险及附加医疗险，向A保险公司提出了理赔申请。A保险公司了解详细情况后，如数给付了伤残理赔金，但拒绝了王某家长给付医疗费用的理赔申请。

　　该案中，保险公司是如何履行支付义务的呢？

　　王某在保险期限内遭受了意外伤害致残，可以向A保险公司提出意外伤害索赔

　　附加医疗险是一种费用损失保险，保险公司对被保险人医疗费用的理赔应根据损失补偿原则，足额补偿被保险人的实际医疗费用不足部分，并不允许被保险人额外受益

　　案例点评

　　意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，认定事故的标准是以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故。当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。

　　因此，构成意外伤害保险的要件是：其一，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；其二，被保险人死亡或残疾；其三，被保险人的死亡或残疾与其所受意外伤害之间存在因果关系。

　　显然，本案中的王某在保险期限内遭受了意外伤害致残，可以向A保险公司提出意外伤害索赔。保险公司不能因为肇事车主已经向伤者赔付了伤残金而拒付理所应当理赔的伤残金，而是应根据实际情况及伤残程度，按照保险条款的有关约定，在保险金额最大限度内给付保险金。

　　不过必须注意的是，附加医疗保险条款的界定与意外伤害保险有所区别。王某的情况已满足意外伤害保险的理赔条件，但附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人，而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，实际上是财产保险范围。

　　依据有关条款约定，保险公司对被保险人医疗费用的理赔应根据损失补偿原则，足额补偿被保险人的实际医疗费用不足部分，并不允许被保险人额外受益。

　　因此，王某的医疗费用既然已从肇事司机处如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向A保险公司索赔医疗费。如果王某因肇事司机无力承受该笔医疗费而造成医疗费用困难，则可以向A保险公司申请支付。

　　出现这种情况时，由于人身保险的被保险人因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的，所以A保险公司若须支付这笔医疗费，可以要求王某把向第三者即车主方索赔医疗费的追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者进行追偿。

　　因此，本案中的王某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。

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