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理赔时你要知道

法律快车官方整理

2019-02-13 01:07

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很多投保人认为，只要买了保险，发生保险责任时，理赔金就是投保时设定的保额，也就是保多少赔多少。其实不然，保额和理赔金既有联系又有区别。

保险产品种类非常多，发生保险责任后，保险公司进行赔付，不是所有产品的保额都等于理赔金。不同的险种，保险金额与理赔金之间的关系各异。下面仅举几个案例，让大家了解和掌握这方面的知识。

一，按初设的基本保额理赔

[案例]2003年5月，27周岁的邹女士投保了10万保额的“太平一世”终身寿险，年缴保费1970元，缴费期20年。在今年5月份的汶川大地震中，邹女士不幸遇难，太平人寿及时作出赔付，将10万元保额的理赔金赔付给了其身故受益人。

[解读]这是一款比较典型的以身故作为保险责任的寿险产品产品，它可以避免由于被保险人死亡而使其家人生活陷于困境。一般来说，各家保险公司的终身寿险（非分红产品）是按照投保时初设的基本保额来理赔的。

二，低于基本保额的比例理赔

[案例]刘先生是浦东一家模具厂的车间工人，2007年12月投保了10万元的“太平综合意外伤害保险”，次年2月在工作期间不慎造成一上肢腕关节以上缺失，保险公司赔付了5万元。

[解读]这是一款比较典型的意外伤害保险。根据“太平综合意外伤害保险”的规定：被保险人因意外事故导致身体残疾，对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付。“一上肢腕关节以上缺失”属于第三级第十一项赔付标准，赔付比例为保额的50％，即5万元。

目前，国内保险公司的意外保险中，对于意外引起的残疾或者烧烫伤，均按照残疾或烧烫伤等级来赔付，一般从10％到100％不等，所约定的保险金额通常只是保险公司承担给付的最高保险限额。而且，一般来说，要获得保险公司的意外残疾理赔，一方面，意外伤残的认定应当根据合同约定，有国家有资质的单位来认定；另一方面，意外伤残认定的结果必须符合保单规定的标准。

三，高于基本保额的比例理赔

[案例]2006年8月，孙女士喜得千金。在宝宝60天时，为她投保了10万元的“太平阳光天使两全保险”，附加“太平阳光天使少儿重大疾病保险”。2008年春节后孩子突然高烧不断，经医院检查确诊为严重幼年型类风湿关节炎。太平人寿根据“阳光天使”组合的规定，赔付了20万元的保险金。

[解读]“阳光天使”组合的特点是“买一赔二”，对于该案例中因严重幼年型类风湿关节炎引起的保险责任，太平人寿给予双倍的保额的理赔金，即20万元。

类似“买一赔二”的产品，或者是“买一赔三”的产品，常见于寿险和重大疾病保险。太平人寿的卓越人生附加意外伤害保险也有此功能，如是发生公共交通意外造成的身故，予以双倍保额赔付。

四，返还保费＋单利的理赔

[案例]30岁的刘先生投保了10万元的“太平一诺千金终身寿险”，附加“太平成长型年金保险”，年缴保费3760元，缴费期20年。刘先生在投保后的第五年不幸身故，保险公司的理赔额是5年内所缴的保险费＋单利，应该为3760元/年×5年＝18800元，再加上每年2.5％的单利1410元，等于20210元（没有计入红利部分）。

其中，单利部分的计算公式为：

保险费返还＝已缴保险费×（１×２.５％×已缴保险费经过天数／３６５）

３８５４元＝３７６０元×（１×２.５％×已缴保险费经过天数／３６５）

单利＝３８５４－３７６０元＝９４元／年

９４元／年×１５个单位年度（注）＝１４１０元

[解读]这类产品组合重返还、轻保障，常见于分红型保险、返还型保险、投资型保险。在保险条款中明确，赔付以返还保费为基本，再加上约定的单利和不确定的红利。

五，返还现金价值的理赔

[案例]陈先生投保了100万的“太平卓越人生定期寿险”和100万的“太平卓越人生两全保险”，年缴保费30500元，缴费期20年。

该产品的保险利益是：1）65周岁前身故保险金100万元＋“太平卓越人生两全保险”的现金价值返还；2）65周岁健在的话，领取100万元的满期金。其中“太平卓越人生两全保险”的现金价值每年都不一样，逐年递增。如50周岁的现金价值是43.7万元、55周岁的现金价值是56.3万元、60周岁的现金价值是73.8万元。

[解读]投保人应注意，有些返还型保险和投资型保险，赔付与保额没有很大的关系，而是与保单的现金价值挂钩。

上述组合中，主险是定期寿险，属于低保费、高保障的产品。附加险为两全保险，这类产品在销售中规定以附加险的形式出现。通过险种的组合可以达到高保障、高回报的功效。

六，除去免赔额后的理赔

[案例]刘先生附加了“太平真爱健康保险”计划五，该产品的保险责任是：1）因意外或疾病住院，每年医疗保险金10万元；2）因意外或疾病住院津贴每天200元。刘先生于 2008年5月1日至6月10日因病住院治疗，其中医疗费花去10万元。按照刘先生的理解，保险公司应该理赔医疗费10万元、住院津贴41天×200元＝8200元，合计10.82万元。但最终的理赔额是医疗费69650元、住院津贴7600元，合计77250元。因为保险条款规定：住院医疗保险金扣除500元的免赔额后按70％赔付、住院津贴除去前三天后开始给付。

[解读]这是一款比较典型的健康险产品。在健康类产品中，基本上都有“免赔额”一说，“免赔额”是指保险人根据保险的条件作出赔付之前，被保险人先要自己承担的损失额度。因为免赔额能消除许多小额索赔，损失理赔费用就大为减少，从而可以降低保费，所以免赔额条款在健康保险中得到广泛使用。建议投保人在投保时要看清楚保险条款的具体规定。

七，因分红而保额增加后的理赔

[案例]30岁的王先生购买了10万保额的“福禄双至终身寿险”，附加10万保额的“提前给付重大疾病保险”，年缴保费3970元，缴费期20年，保障至100周岁。

其保险责任可以简单演示为：假设刘先生在60周岁时罹患重大疾病，保险公司应该赔付10万元基础保额，加上因分红增加的保额81562元（假设中档红利）＋2274元的终了红利（中档红利），理赔额为183836元。如果70周岁发生保险事故，理赔额等于10万元基础保额，加上因分红增加的保额144520元（假设中档红利）＋3565元的终了红利（中档红利），合计为248085元。

[解读]上述案例的“福禄双至终身寿险”也是一款分红险寿险产品。该保险合同在确定红利分配方式时，采用的是增额红利，而不是现金红利。也就是以增额红利的方式增加基本保险金额，同时增额部分也参加以后各年度的红利计算，保单持有人只有在发生保险事故、期满或退保时才能真正拿到所分配的红利。目前国内有多家保险公司在产品中采用这种分红方式。

相比较而言，增额红利的目的是通过保额的增加，抵御通货膨胀导致的保单贬值。但是投保人还需注意的是，红利不能确定只能期待。

八，少儿特定的保额理赔

[案例]蔡女士是一位外地来上海的打工者，于2007年7月为0岁女宝宝投保，购买的是10万元保额的寿险，2008年2月在回乡探亲过程中，母女遭遇车祸身亡，保险受益人获得保险公司2万元的赔付。

[解读]以死亡为给付条件的险种，对于小于4周岁的少儿，各家保险公司都有赔付比例的规定：身故时，年龄不足1周岁的儿童，给付比例为保险金额的20%；满1周岁但未满2周岁的儿童，给付比例为保险金额的40%；满2周岁但未满3周岁的儿童，给付比例为保险金额的60%；满3周岁但未满4周岁的儿童，给付比例为保险金额的80%，满4周岁，给付比例才能达到100%。

我国《保险法》规定，父母为其未成年子女投保的人身保险，死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。这个标准是，北京、上海、广州、深圳为１０万元，其他地区为５万元。

九，额外增加的保额理赔

[案例]黄先生是一名外贸公司的部门经理，由于工作需要经常到分公司指导工作，所以一年大概有四分之一的时间乘坐公共交通工具，于是为自己投保了50万元的“太平无事意外伤害保险”。今年4月28日，在胶济铁路列车相撞事故不幸致残，经合格机构鉴定为第一级残疾。于是，太平人寿赔付了50万元的意外保险金，同时根据条款规定，黄先生还将每年获得5万元的残疾保障特别保险给付金，累计可领取10年。

[解读]这是一种很人性化的保险产品，对于全残人员来说，残疾比身故所承受的经济压力更大，所以一些保险公司会有这种基于客户实际状况的产品。种类产品多见于意外险和健康险。

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