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上海建立医保执业医师信息库

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2019-02-08 12:46

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　　上海市建立医保执业医师信息库实施执业医师医保服务管理

　　日前，记者从市医保办获悉，7月1日起，上海市在500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库。市医保办有关人士表示，实施执业医师医保服务管理，是本市进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用不合理上涨所采取的又一项新举措。

　　目前，本市登记注册的医保执业医师约有5万名。这些执业医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，同时作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供安全有效、价格合理的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。但是，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还参与骗取医保基金，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，损害了广大参保人员的利益。

　　医保管理部门通过建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一方面将有利于进一步规范执业医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质的医疗服务；另一方面有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。

　　为参保人员提供医疗服务的执业医师均纳入信息库

　　医保执业医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在本市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务的执业医师（包括进修医师、乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。

　　定点医院应当将本单位的执业医师名单上报医保管理部门；医保管理部门为每一位执业医师建立ID码，纳入执业医师信息管理系统；定点医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传执业医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医保管理部门将不予结算相关费用。

　　对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管

　　据市医保办介绍，目前先对执业医师发生的基本医疗保险门急诊（包括门诊大病）医疗费用进行管理，待条件成熟时，逐步延伸到对住院医疗费用的管理。

　　首先，医保管理部门将对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对肾透析、肾移植或肝移植后抗排异治疗等高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室执业医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的执业医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。

　　对执业医师的医保服务实行奖惩制度

　　市医保办表示，对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的执业医师及其所在定点医院，医保管理部门将在一定范围内给予鼓励和表扬。

　　对于经查实存在医保违规行为的执业医师，医保管理部门可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规信息通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的行政处理；三是对严重违规的执业医师，医保管理部门将根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，执业医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医保管理部门将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。

　　重视医保监管　采取多种防范措施

　　医保管理部门十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。下一步，医保管理部门将从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：

　　一是在建立医保执业医师信息库的同时，加快推进诊疗项目库、药品代码库的建设工作，通过“三个库”的建立，规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医保监管办法，为医保监督检查提供有力的执法依据；三是积极与相关部门配合，实行联合执法，加大对浪费医保基金行为的打击力度；四是研究执业医师医保诚信管理，鼓励执业医师加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时，医保管理部门还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。

　　定点医院中的执业医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于执业医师手中的一支笔。医保管理部门恳切希望全市定点医院的执业医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到安全有效、价格合理的基本医疗服务，同时也希望广大市民积极参与执业医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。

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