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深圳医保个人账户可供父母使用

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2019-02-08 13:14

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　　为进一步完善医疗保险待遇结构，提高医疗保险的待遇和管理服务水平，深圳决定对社会医疗保险参保人的医疗保险待遇做结构性调整。调整过后，综合医保参保人在社康中心就医的优惠范围将会进一步扩大，而农民工医保的门诊费用将实施800元封顶，超过部分要参保人自己掏腰包。

　　使用家属医保卡须先绑定账户

　　从2008年起，深圳开始逐步扩大综合医保参保人个人账户的使用范围，个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的，超过部分可供参加少儿医疗保险的子女使用。从今年开始，个人账户的使用范围将扩大到参保人及其在深圳本市参保的父母、配偶和子女。

　　原来个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的（参考深圳去年的在岗职工月平均工资3894元），超过部分除支付本人的医疗费用以外，还可用于其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用以及子女健康体检、预防的接种费用。

　　“由于个人账户家庭关联库建立以及家庭统筹的系统还需进一步完善，目前，参保人前往医院就医使用家庭账户的，还是按照原少儿使用父母医保卡的步骤进行操作。”深圳市社保局医疗保险处处长沈华亮说。

　　据沈华亮介绍，参保人在使用家属医保卡前往门诊就诊时，需先出示就医者本人的社会保障卡进行挂号。结账时选择家庭成员的社保卡结账时，需出示结账的社保卡，确认该卡个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资，并在就医者本人处方背面注明：就医者本人的社保卡号、用来结账的家庭成员的社会保障卡号、关系（如父子关系）、联系电话、签名。参保人在选择家庭成员的社保卡结账时，不能再用本人社保卡结账。

　　“参保人要使用家属医保卡必须先到银行、登录社保个人网页或者是前往社保局窗口进行账户绑定，目前我们正在进行系统的调试和完善。”深圳市社保局新闻发言人黄险峰说，目前个人账户家庭成员使用的待遇只能在深圳市内定点医疗机构当次刷卡即时享受，不再进行事后报销，也暂时不能在深圳市外医院使用。

　　社康中心门诊诊疗费也可以打七折

　　为鼓励参保人优先使用社康中心，合理分流人员，深圳对优先选定社康中心门诊就医的参保人进行了补贴，综合医疗保险参保人在社康中心就医的门诊医疗保险药品费用可以打七折，即由统筹基金支付30%。

　　“这一项政策出来以后，对病人起到了较好的分流作用，建立起社区首诊、逐级转诊的机制。”沈华亮说，为进一步引导和鼓励患者到基层医院就医，降低参保人在社康中心的门诊医疗费用，深圳将进一步扩大综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围，过去只对药品打七折，今后所有门诊基本医疗费用包含药品费、诊疗费等均可打七折。但是口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用等费用不纳入打折范围。

　　此外，过去深圳综合医保门诊大病的待遇（即个人账户超支超过一定门槛之后由统筹基金支付再按一定比例支付）仅限于患高血压、糖尿病等并已经过大病认定的人员，今后门诊大病待遇将扩大到门诊所有病种。综合医疗保险参保人患《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》中第一类大病的不再进行大病认定，该类疾病及其他普通门诊疾病发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目费用，由个人账户支付。

　　个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工年平均工资的5%的，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。但与此同时，参保人不再享受在定点社康中心医疗费用打折的待遇。

　　农民工医保门诊医疗费用800元封顶

　　作为最早为农民工开设医疗保险的城市，深圳自2005年实施农民工医疗保险以来，就没有调整过缴费额度，就没有给门诊费用设限。农民工每人每月12元的医疗保险费中，单位交纳8元，个人交纳4元，即可以享受门诊，也可享受住院保障。12块钱中，6元用于门诊，1元用于门诊基金调剂，5元作为大病统筹基金，用于支付住院医疗费用。

　　多年运行下来，大病统筹基金尚能正常运行，但门诊统筹基金却是相当紧张。去年年底，深圳人大在进行绩效审计发现，农民工医保门诊费用高，2009年全市医保结算医院中有近六成医院入不敷出，出现了超支。

　　“2009年，深圳农民工医保的门诊费用支出达到了123%，深圳市社保局不得不动用调剂金才保证了基金的平衡运行。”据沈华亮介绍， 2010年，深圳在不上调缴费的情况下，对资金的分配进行了调整，在12块钱的缴费中，将8元用于门诊，1元用于门诊基金调剂，3元作为大病统筹基金，才保证了医保基金的良好运行。

　　“住院医疗保险的缴费要远高于农民工医疗保险，其门诊也已设立了800元的限额，而农民工医保的门诊费用却没有限额，出于保证社保基金良好健康运行的需要，我们决定对其门诊医疗费用也设立了800元的限额。”沈华亮给记者解释说。

　　“我们经过测算后发现，去年参保农民工在门诊看病的人均费用是44元，所以800元的限额基本上已经能够满足大部分参保农民工的门诊费用需求。”沈华亮说，至于今后是否会对限额进行上调，深圳市社保局将根据基金的运行情况再做判断，目前农民工医保上能够收支尚能保持平衡，因此近年也没有上调社保费率的打算。

　　基本医保基金年度支付限额将提高

　　据了解，截至今年2月底，深圳医疗保险参保总人数已经达到了1026.14万，其中综合医保的参保人数达到了229.85万，住院医疗保险参保人数达到了216.11万，农民工医疗保险参保人数有502.57万，少儿医保的参保人数为77.61万。

　　新政还提高了参保人住院时使用特殊医用材料等时的最高记账标准。原来参保人住院时，因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上一次性医用材料时，其材料是国产材料和进口材料时，分别按其实际价格90%和60%记账，但最高记账金额是国产普及型价格的90%和进口普及型价格的60%。调整过后，最高记账金额改为国产普及型价格和进口普及型价格。

　　此外，今年的新政还调整了住院床位费标准。综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过50元改为60元；农民工医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过35元改为37元。[page]

　　而基本医疗保险基金的年度支付限额也将得到适当提高。医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按参保人连续参加基本医疗保险的年限确定，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工年平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。

　　70岁以上参保人个人账户不足时不能直接记账

　　过去，深圳市满70周岁以上参保个人账户不足支付时直接由统筹基金记账80%。“在实际操作中，由于给予参保人直接记账，出现了参保人利用医保套现，或者是从医院拿药品倒卖的现象。”沈华亮说，为此，社保局决定对此进行调整：满七十周岁以上参保人门诊就医个人账户不足支付后，其自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5%之后，方可享受统筹基金80%记账的待遇。

　　“国家已有文件明确规定，使用统筹基金时需设立起付标准且起付标准为当地职工年平均工资的10％左右，因此，深圳即使将统筹基金起付门槛设为上年度职工年平均工资的5%，也要比国家的标准要低得多。”沈华亮说，个别退休人员疾病较多，费用较高，由其合理自付一部分金额后再由统筹基金予以报销一部分符合国家政策，也可以减少社保基金的滥用。

　　据测算，2010年全社会退休老人全年平均门诊费用为2653元，而退休人员2010年平均划入个人账户金额约为2900元，高于门诊的平均医疗费用。“其他人员个人账户均设有自付门槛，且统筹基金报销比例也只有70%，70周岁以上人员报销80%，提高了10个百分点，体现了对高龄老人的特殊照顾，过去我们不设门槛运行了这么多年，确实出现了一些问题，也查处了一些骗保行为，因此我们决定对这一类参保人设置5%的门槛，并不是要削弱他们的保障，而是为了确保社保基金的正常运作，避免基金被滥用。”沈华亮说。

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