临泉县城镇居民基本医疗保险实施办法

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2019-02-08 16:42

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　　第一章总则

　　第一条为健全我县医疗保险体系，保障城镇居民的基本医疗需要，现结合我县实际，制定本办法。

　　第二条城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费与财政补助、社会捐助相结合，以保障住院治疗和门诊特大病治疗的一种医疗保险制度。

　　第三条本办法适用于尚未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的全日制在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可以参加城镇居民基本医疗保险。

　　第四条各部门职责：劳动和社会保障部门为城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本县城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查；财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集和拨付；地税部门负责城镇居民基本医疗保险费的征收，并对城镇居民基本医疗保险费缴费情况进行监督检查；卫生部门负责对医疗机构的监管，制定和落实城镇居民基本医疗保险就医优惠政策，为参保人员提供优质价廉的服务；教育部门负责对在校学生进行参保登记和政策宣传；民政部门负责城市低保对象中“三无人员”的身份认定；残联部门负责残疾人员身份认定；公安部门负责参保人员的户籍认定。

　　第五条建立城镇居民基本医疗制度应坚持以下原则：

　　（一）坚持个人自愿，实行个人缴费为主、政府补助和社会扶持为辅的原则；

　　（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；

　　（三）坚持权利和义务相对等的原则；

　　（四）坚持低费率、广覆盖、防治结合、保障住院的原则。

　　第二章保险的范围和对象

　　第六条凡我县城镇户口居民（全日制在校学生不受户口限制），符合下列条件且未参加城镇职工基本医疗保险的，都应参加城镇居民基本医疗保险。

　　（一）全日制在校学生（含幼儿园儿童，中专、职业高中、技校学生，下同）；

　　（二）18周岁以下非在校居民（含学龄前儿童，下同）；

　　（三）其他非从业城镇居民。

　　第七条城镇居民基本医疗保险以县为统筹单位。

　　第三章资金的筹集和管理

　　第八条城镇居民基本医疗保险资金来源：

　　（一）参保人员个人缴纳的医疗保险费；

　　（二）财政补助的资金；

　　（三）社会捐助的资金；

　　（四）保险基金利息收入。

　　第九条城镇居民基本医疗保险个人缴费标准：

　　（一）全日制学校在校学生每人每年缴费20元（低保对象中的“三无人员”不缴费，残疾学生缴费10元）；

　　（二）18周岁以下非在校居民每人每年缴费80元（低保对象中的“三无人员”不缴费，残疾人缴费70元）；

　　（三）其他城镇居民每人每年缴费180元（低保对象中的“三无人员”缴费80元，残疾人缴费170元）。

　　第十条补助标准：

　　（一）财政补助标准为每人每年80元，其中：中央财政40元，省财政30元，县财政10元。

　　（二）低保对象中的“三无人员”分类补助：全日制在校学生每人每年补助20元；18周岁以下非在校居民每人每年补助80元；其他三无人员每人每年补助100元。由民政部门审核，县财政负担。

　　（三）经残联部门认定达到二级以上的残疾人，每人每年由财政补助10元，由县财政负担。

　　第十一条城镇居民基本医疗保险个人缴费和补助标准需要调整时，由劳动和社会保障部门会同有关部门提出具体方案，报县政府批准。

　　第十二条城镇居民个人承担的医疗保险费，18周岁以下非在校居民、其他非从业居民每年6月20日前一次性缴清，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期；全日制在校学生每年9月20日前一次性缴清，10月1日至次年9月30日为缴费年度待遇享受期。未在规定之日缴纳医疗保险费用的，从缴费之日3个月后享受医疗保险待遇。

　　第十三条财政、残联、民政部门根据经办机构上报的参保居民人数，经审核后，按月将各项补助资金划入城镇居民基本医疗保险资金财政专户。

　　第十四条城镇居民基本医疗保险资金纳入财政专户，实行收支两条线管理。

　　第四章城镇居民基本医疗保险待遇

　　第十五条城镇居民住院和门诊特大病诊治费用，在报销时参照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

　　第十六条城镇居民基本医疗保险实行首诊定点和双向转诊制度。城镇居民参保时应就近选择一家一级及以下的定点医疗机构作为首诊定点医疗机构；参保人员所在的社区，未建立社区医疗机构的，也可以就近选择一家定点医疗机构作为首诊定点医疗机构，如需转诊的由首诊定点医疗机构逐级转诊。

　　第十七条城镇居民基本医疗保险的异地急诊、转诊转院和定点医疗机构的医疗服务管理、考核等，参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

　　第五章支付范围的标准

　　第十八条城镇居民基本医疗基金支付的费用设立最高支付限额和起付标准。

　　城镇居民基本医疗基金最高支付限额：未成年人在一个医疗年度内，由城镇居民基本医疗保险基金支付的最高医疗费限额为10万元，成年人为5万元。

　　结合临泉县医疗机构的实际情况，将定点医疗机构的起付标准分为四类：

　　三级医院起付标准为500元；二级医院起付标准为300元；一级医院起付标准为200元；社区卫生服务中心起付标准为100元。

　　第十九条参保人员患病需要住院治疗以及规定病种的门诊治疗费。

　　起付标准以上符合医保三个目录范围内的费用，按三级、二级、一级医院及社区卫生服务中心，医保基金分别按55%、65%、70%、75%比例支付。起付线以下的医疗费用个人自付。

　　第二十条城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费的，再次参保从第一年重新计算。

　　第二十一条城镇居民参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。[page]

　　第二十二条参保人员患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗证、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医疗保险经办机构审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的医疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。

　　第二十三条全日制在校学生参保后发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医疗保险经办机构审核后，其门诊医疗费用100元以上的，医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。

　　第二十四条未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金一次性支付怃恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付怃恤金2000元。

　　第二十五条城镇居民医疗保险儿童用药，按照原劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发[2007]37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理。待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。

　　第二十六条参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。

　　第二十七条城镇居民在三级医院或二级专科医院注院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。

　　第二十八条 18周岁以上，男60岁、女55周岁以下的劳动年龄段未从业人员参加城镇居民基本医疗保险的年限，可与其就业后参加城镇职工基本医疗保险的年限合并计算（已参加养老保险的人员除外）。

　　第三十九条参保人员超出最高支付限额以上的医疗费用可以通过城市医疗救助、补充医疗保险和商业保险等途径解决。

　　第三十条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、交通事故以及医疗事故和自行到非医保定点医院就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　第六章登记缴费

　　第三十一条符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，持《户口本》、《居民身份证》、《学生证》等有效证件，居民到户口所在地的乡镇（社区）、全日制在校学生到所在学校办理参保登记手续和《社会保障卡》。

　　第三十二条乡镇（社区）和各类学校在办理参保登记手续后，于10日内持《社会保险登记表》到地税机关办理缴费登记。乡镇（社区）和各类学校在办理缴费登记时，应向地税机关提供应缴费人员名单和应缴费金额。

　　第三十三条城镇居民个人医疗保险费按缴费年度征收。全日制在校学生到所在学校缴纳，其他城镇居民到所在乡镇（社区）缴纳。