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城乡医保参保就医报销标准详解

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2019-02-08 16:54

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　　自今年9月份城乡居民基本医疗保险参保缴费启动以来，这项惠民政策受到了市民的广泛关注。但是，一些市民对于参保缴费、看病报销的一些具体手续还不太了解。为此，记者走访了市人力资源和社会保障局，请有关部门进行了详细讲解。

　　城乡居民医保包括三类人群

　　只要目前没有参加城镇职工基本医疗保险的人员都可以参保。参保范围主要包括三类人群：一是学生儿童；二是全体农村居民；三是城镇居民。

　　办理参保缴费手续

　　参保缴费方式：一是在校(园)学生儿童。以学校、托幼机构为单位参保，到所在区县社保分中心办理参保手续。二是特殊人群(除城镇低收入家庭60周岁以上的老年人)。由市主管部门统一组织参保。三是城镇居民。以居民家庭为单位参保，到户籍所在地或者经常居住地所在街镇劳动保障服务中心及其社区工作站办理参保手续。四是农村居民。以行政村为单位，到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。

　　参保所需材料：城乡居民参保提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。城镇低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的城镇老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。

　　参保缴费流程

　　(一)农村居民。参保缴费手续由行政村统一组织办理。

　　(二)城镇居民。1.持相关材料到社区劳动保障工作站，填写城乡居民基本医疗保险申报核定表一；2.送到街道乡镇劳动保障服务中心打印《缴费通知单》；3.居民持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保。银行包括中国银行、工商银行、中国农业银行、天津银行、光大银行、农村商业银行各营业网点。

　　参保缴费和享受待遇的时间

　　申报缴费期是每年9月份到12月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。新生儿可以随时参保。

　　就读的学生儿童的待遇享受期为参保当年9月份至次年8月份。其他居民为次年1月份至12月份。

　　报销范围

　　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围： (一)在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用； (二)住院治疗的医疗费用； (三)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用； (四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用；(五)建立家庭病床发生的费用；(六)正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用；(七)符合规定的其他费用。

　　参保人员符合计划生育政策生育子女，按照《规定》享受100元生育补助费用。

　　报销标准

　　(一)住院医疗保险待遇。学生、儿童在一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为75%；在二级医院起付标准为400元，报销比例为65%；在三级医院起付标准为500元，报销比例为55%。

　　成年居民在一个年度内发生的住院医疗费报销标准：

　　在上述报销标准当中，一级医院起付标准为300元，二级医院起付标准为400元，三级医院起付标准为500元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。

　　(二)门急诊大额医疗费用补助。在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为600元，最高支付限额为3000元，报销比例为50%。

　　(三)学生意外伤害附加保险待遇。在城乡居民基本医疗保险的基础上，建立统一的学生儿童意外伤害附加保险，解决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。

　　(四)生育待遇。参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，实行剖宫产的，按照每出生一人报销800元的标准执行；以其他方式生产的，按照每出生一人报销600元的标准执行，同时享受100元的生育补助。

　　(五)门诊特殊病。报销按照住院对待。一个年度内起付标准为300元，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，门诊特殊病和住院起付标准按照就高不就低的原则，合并执行一个起付标准。发生两种以上门诊特殊病种医疗费的，合并执行一个起付标准，报销标准见下表。

　　门诊特殊病包括：肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

　　参保人员就医时注意事项

　　尚未领取社会保障卡的参保人员，可凭本人身份证办理就医手续。16周岁以下学生、儿童和由于特殊情况无身份证件的参保人员，需携带户口簿或其复印件办理就医手续。参保人员在已经实现计算机联网结算的医院办理门诊特殊病种登记的，应持上述身份证明材料和检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》(以下简称：门特登记表)，直接在医院的医保科通过网络办理门诊特殊病种登记。参保人员在未实现计算机联网结算的医院办理门诊特殊病种登记的，应持身份证明材料和检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的门特登记表，到其参保缴费地社保分中心办理门诊特殊病种登记。

　　参保人员在联网医院办理住院手续时，应携带社会保障卡、应诊医师开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院医保科通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理住院登记手续。

　　如遇网络故障，或外地(转外或外地急症)住院就医需要全额垫付医疗费时，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的，交由户籍所在地或经常居住地的街镇劳服中心统一送社保经办机构审核结算；以学校、托幼机构和福利机构为单位参保的，由学校、托幼机构和福利机构统一送社保经办机构审核支付。

　　全额垫付医疗费报销办法

　　参保人员申报全额垫付医疗费时，经办人员应在系统中查询此人是否发放社会保障卡，如已发放，其报销的医疗费则发放至社会保障卡中。对于没有社发账户信息的参保人员(或委托人)，经办人员打印《开户确认通知书》，通知其到代发机构营业网点确认或开立账户。经办人员留存参保人员本人或委托人身份证复印件及其他凭证资料复印件。[page]

　　各代发机构营业网点均可为参保人员确认开立社发账户。代发机构为已持有本机构存折或卡的人员办理开户确认手续；为无本机构存折或卡的人员开立存折或卡后，每月将当月新增社发账户信息按照规定格式归集汇总后，通过数据专线传递到市社保经办机构。代发机构于每月约定日期将医疗费划拨到各参保人员的社发账户中。

　　参保人员生育费用报销办法

　　参保人员在联网的定点医疗机构住院生育分娩，定点医疗机构通过与经办机构的网络连接，刷社会保障卡或录入身份证号读取该人员参保缴费信息，对于符合条件的人员在网上为其开具《确认书》，出院后参保人员只需交纳个人负担部分的医疗费用，其他费用由定点医院和社保中心结算。对于生育合并其他疾病的情况，应由参保人员全额垫付，待出院后持身份证明、婴儿出生医学证明、有关票据明细及生育服务证向街镇劳服中心申报。

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