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理赔诉讼案件处理的几点心得

法律快车官方整理

2019-02-18 20:40

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随着保险业的日益发展，保险理赔纠纷也逐渐增多。诉讼也正成为解决保险理赔纠纷的一种重要途径,结合本人的日常理赔工作及诉讼的经验，总结出以下心得，供大家参考：

一、注意管辖限制及诉讼请求

（一）、我国民事诉讼法第二十二条规定对公民提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖；对法人或者其他组织提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖。第二十六条规定因保险合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者保险标的物所在地人民法院管辖。故我们在接到诉状时若发现案件受理的法院非公司住所地法院受理时，应向法院提出管辖异议。

（二）、对诉讼请求不明确的诉状可及时向法院提出异议，若法院采纳会请原告重新明确诉讼请求后再审。

（三）、注意核实诉讼请求中的索赔金额，客户对条款不熟悉，经常将发票金额作为申请金额，我们在进行诉讼准备时仔细理算一下正常赔付的金额，特别需注意医疗险种同一保单年度内是否有过理赔记录，避免判决金额与实际理算有出入。

以上三点若提出异议可使公司在时间上争取主动，为公司进一步采集证据争取时间，同时让对方在心理上处于劣势。

（四）、注重一审——随着我国司法系统的改革，目前法院的二审退回重审率及改判率大幅降低，因此我们必须改变原来的“一审无关紧要，既使败诉我们亦可通过二审扳回的观念”（特别是一些二级构对在下面三、四机构一审的案件），而应主动出击，坚决打好第一审，从而掌握主动权。

二、调查及理赔过程中注意事项

（一）、调查过程中需注意收集证据的有效性：我国法律规定证据有下列几种：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人的陈述、鉴定结论及勘验笔录。以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。调查过程中需注意医院采集的病史资料应尽早盖章证明，可使证据固定并避免医院事后更改病史记录；事故处理部门的证明，特别对于派出所、120、110等机构开出的手写证明，需注意写全当事人的姓名、性别、年龄、身份证号；事故发生时间地点等，以明确当事人身份及事故性质；向事故处理人员、参加救治人员及客户家属、邻居、单位人员了解的事故情况均应形成笔录，确有困难形成笔录的则尽量录音形成视听材料。

（二）、理赔过程中需注意接待过程中避免观点前后矛盾，主要观点及理由需言简意赅；理赔批单尽量统一常用格式及内容；对于超出条款约定通融赔付的案件，如：非约定医院、未办理延长申请等，赔付批单需注明属特殊赔付，公司并不放弃条款相关约定的语句，避免产生公司对条款部分约定内容弃权的表示。

如对非约定医院可表述如下：“尊敬的客户，经审核您本次就诊医院不符合保单条款对“医院”的规定，但考虑您此次住院的具体情况，本公司同意特别批准您本次理赔。但本公司并不放弃条款中对医院的相关约定。”

三、笔录的应用

笔录的前置作业非常重要，需制定详细询问计划，想好问什么，询问越细越能发现事件的真实性。如：对外伤事故原因有异议需询问受伤时行走方式、倒地时具体碰撞方式及部位等；对怀疑非被保险人本人治疗需询问疾病具体检查治疗方法（静脉用药？口服用药？各种方式治疗天数？具体检查？主管医生？住院床位？几人房间等。）

制作笔录时尽量两人在场询问，笔录上方注明笔录时间、地点、询问人、被询问人（身份证号）等，多页笔录注意每张均需被询问人签名，表明所述经核对无误，为真实意思表示等。

四、注意核实对方出示证据的真伪

客户在起诉前及过程中都会出示相关证据，我们一定要对提供证据的单位及个人进行核实确认，首先避免私自盖章证明及冒用他人名义，其次对于因人情关系出示证明的情况，可通过进一步沟通、讲明厉害关系使其声明前次证明的原因，乃至按事情真实情况重新证明。

需特别注意对于我司业务员应尽早沟通并行笔录，固定其展业及理赔办理过程中细节，避免其事后站在客户立场作证。

五、专业知识及专业机构的应用

法官对于法律程序及法律条文非常熟悉，而对于我们理赔过程中常用的医学知识等了解较少，这不但要求我们要用自己所学，更需要我们引用权威书籍来证实自己的观点。

对于尸体不能辨认；怀疑诈聋、诈盲；怀疑自残；非被保险人本人签名等案件可申请司法鉴定。

六、与法院的沟通