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保险赔偿起纠纷 “未书面告知”谁之过

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2019-02-18 22:22

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　　【本文摘要】　2004年9月8日，张女士与平安保险公司签订了《鸿祥2003型人身保险合同》及《平安附加住院收入保障保险合同》、《平安附加住院费用医疗保险合同》。按照合同约定，平安保险公司应在张女士因病住院治疗后，向张女士给付含住院收入、住院费等费用在内的保险金。

　　近日，省会张女士因高血压住院治疗，住院后，张女士想起自己入了商业保险，于是通知了平安保险公司并提出理赔申请，但平安保险公司以张女士投保时“没有书面告知”健康状况而拒绝赔偿并单方面解除保险合同。

　　2004年9月8日，张女士与平安保险公司签订了《鸿祥2003型人身保险合同》及《平安附加住院收入保障保险合同》、《平安附加住院费用医疗保险合同》。按照合同约定，平安保险公司应在张女士因病住院治疗后，向张女士给付含住院收入、住院费等费用在内的保险金。

　　2008年7月3日，张女士因高血压住院治疗，住院后，张女士及时通知了平安保险公司。张女士在出院后提出理赔申请，要求平安保险公司按照合同约定给付保险金2600余元，但平安保险公司提出，在投保的时候，张女士曾做过尿检，并且尿样中含有尿蛋白，怀疑当时患有肾炎，并据此认为张女士在投保时没有明确的书面告知这一情况，拒绝赔偿，并单方解除保险合同，退还部分保费（张女士交纳保险金共13000余元，保险公司只退还6000余元。）。

　　原来，张女士在2004年确实做出尿检，但是检查后并没有住院、手术或进行其他治疗，医生开具的药品也没有购买，而是采取休养身体的方式，在半月内身体基本康复。在投保的时候，她明确的告诉了保险公司的业务员吴某，自己曾做过尿检，尿样中含有尿蛋白，但是业务员表示这种情况也可以入保，于是双方签定了保险合同。

　　记者就此事电话采访了当时为张女士入保的业务员吴某，她说“她（张女士）告诉过我她体检了，说没住院也没治疗，也没有服过治疗高血压的药”。她说没有看到体检化验单，张女士也没有告诉她尿样中有尿蛋白。

　　平安保险公司理赔处工作人员认为，公司根据张女士的保险合同，认为张女士在投保时身体是健康的，而张女士的尿样中含有尿蛋白，据此公司做出决定：“经审核，被保人投保前存在有影响本公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知，严重影响了本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十七条作出上述决定。”对于张女士所说的保险业务员承诺这种情况也可以入保，他们认为这种口头承诺不能成为理赔依据。

　　张女士说，保险条款的业务性很强，业务员是代表保险公司解释这些条款的，对于客户的身体状况书面告知这个问题上，张女士认为业务员存在避重就轻催促她赶快入保的嫌疑，而业务员是保险公司雇佣的，保险公司就应该承当责任。保险公司也承认业务员的素质参差不齐，但是他们的理赔结果还是参照客户的保单得出。

　　张女士提出质疑，为什么在她出险后保险公司才对她的保单核查，如果保险公司在她入保前强制要求体检，或者在她入保后核查她的健康状况，她也不至于白白交了这么多年的保费而出险后却得不到赔偿。保险公司理赔处对这个问题的解释是，对于客户在入保时的体检他们没有强制要求，原则上是双方最大程度的诚信告知，整个保险业目前都是这种情况。

　　现在，张女士已经病愈出院，她的丈夫曾多次到平安保险公司交涉，但到没有得到满意的答复，张女士的丈夫也希望能与业务员，保险公司理赔员坐到一起，当面对质这个问题，但至今没能如愿。对于退回的保费，张女士表示，在没有获得满意答复以前，她不会领取。

　　记者就此事采访了河北千山恒业律师事务所胡颖律师，胡律师说，像这种理赔纠纷，如果起诉的话，投保人的胜诉可能是很大的，但是起诉付出的经济精力是比较多的。胡律师介绍说，消费者遇到这种理赔纠纷有三种解决方法，一是和保险公司协商解决，二是到保监会投诉，三是到法院起诉。但是对于普通消费者来说，最好的解决办法是前两种，因为起诉所涉及的时间和成本都比较大。对于此事，本网将继续追踪关注。

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