保险案例透视：我为什么没有得到理赔？

法律快车官方整理

2019-02-18 23:39

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　　【本文摘要】据了解，在200多件的投诉案件中，反映车险“理赔难”问题和销售误导的占有不小比例。这除了有保险公司理赔服务不到位、个别从业人员销售行为不规范等原因外，还有一个重要原因是不少投保人保险知识缺乏。

　　记者从福建保监局获悉，2008年福建保监局共处理群众信访投诉案件262件次（不含电话投诉）。其中，接待上访群众有32批次；处理群众来信的有230件，目前已办结案件256件，办结率为98％。

　　据了解，在200多件的投诉案件中，反映车险“理赔难”问题和销售误导的占有不小比例。这除了有保险公司理赔服务不到位、个别从业人员销售行为不规范等原因外，还有一个重要原因是不少投保人保险知识缺乏。如，个别被保险人因带病投保未如实告知或投保时未清楚了解保险合同的关键性条款而遭到保险公司拒赔等。

　　因此，广大消费者在购买保险产品时，要详细了解保险产品的保障功能、免赔责任等重要条款，另一方面也要多掌握些保险基础知识，以确保自身合法权益得到保护，当发生纠纷时，要依法寻求保护。保险消费者可以通过信函、传真或登录福建保监局网站(www.circ.gov.cn/fujian)等方式反映诉求。

　　另据记者了解，福建保监局依法受理的信访事项，与消费者关系比较密切的有：有关保险业发展改革和保险监管工作方面的意见建议、辖区内保险机构及其工作人员的保险违法行为，以及辖区内擅自设立保险机构或者非法经营保险业务的行为。按照《福建保监信访工作办法》的规定，一般信访投诉的处理时限是自受理之日起60日内。需要注意的是，保险合同纠纷不属于福建保监局信访投诉受理范围，对收到的这类诉求保监局会转交有关保险公司妥善处理。

　　案例解析给你提醒教你取巧助你维权（一）

　　案例解析一

　　这是你可取巧的

　　社保与商业保险之间是互补关系，要想既省钱又划算，就得掌握好购买技巧。

　　有了医保还要有商业保险

　　案例：张先生有 “社保”，同时也买了某保险公司2万元的商业医疗保险，在责任期内他住院花费了12000余元。他想，按照保险条款，应得到保险公司近9000元赔付。可保险公司以“他已从社会基本医疗保险中报销7000余元药费”为由，最后赔付他实际费用与报销费用的差额部分5000余元。

　　保险公司的赔付令王先生很不理解，认为保险公司存在欺诈行为，提起诉讼，但败诉。

　　败诉关键：张先生购买的是费用型保险，而不是补贴型。根据保险法的规定，这种情况保险公司就只能按照保险补偿原则，补足所耗费用的差额；反过来也是一样，如果在保险公司报销后，社保也只能补足费用差额。

　　专家点金：消费者如果没有参加社会基本医疗保险，比较适合投保费用型保险；而参加了“社保”，则应该选择补贴型保险，也就是定额给付型保险。而补贴型保险，又称定额给付型保险，与实际医疗费用无关，理赔时无须提供发票，保险公司按照合同规定的补贴标准，对投保人进行赔付。无论他在治疗中花多少钱，得了什么病，赔付标准不变。

　　案例解析二

　　这些要及时做的

　　以下两种案例都存在着保险合同履行“真空期”的现象，没有其他的办法，消费者能做的就是及时变更，及时续保或提前续保。

　　—— 案例A ——

　　学平险记住准时续保

　　2005年9月3日和2007年9月3日，小学生王蒙（化名）连续三年准时购买了甲保险公司的学平险。其中，他在2006年的10月15日出险，因符合学平险的理赔范围，就很顺利获得了理赔。

　　到了2008年9月3日，王蒙的妈妈将他的学平险改成了乙保险公司。投保才10天，他就因为在校发生意外，住院了。虽然这次他的情况也属于学平险理赔范围，但乙保险公司以“保单生效未满90天”为由拒绝理赔。王蒙妈妈认为，王蒙2006年9月3日续交保费后，2006年的10月15日出险，都可以获得理赔，这次也应该可以，所以提起诉讼，但败诉而归。

　　败诉关键：因为王蒙妈妈2008年9月3日不是在甲公司续保，而是在乙公司重新投保，所以按当初的保险合同规定，只有在保单生效满90天之后，保险公司才会对住院医疗的费用进行赔偿。如果在合同生效之日起90日内，因疾病发生住院或其他相关意外，保险公司不负责赔偿。

　　专家点金：学平险是“一年一保”，保险一旦过期，合同就终止。

　　因为没有及时续保，或重新选择一家保险公司投保，就会出现保障“真空期”，在此期间因疾病发生住院或其他相关意外，保险公司不负责赔偿。

　　所以建议消费者，学平险不要随意更换公司，并要准时续费。如果实在要更换，最好能在旧保单结束之前90天就投保，这样才能确保中间没有“真空期”。

　　—— 案例B ——

　　二手车买卖后要及时“过户”

　　2002年12月30日，张云在（化名）向某产险公司为自己的闽A738**号轿车购买了一年期的商业车险。2003年10月2日，他将该车及保单一同转让给陈昆（化名），但只是签订了买卖合同并未办理车辆过户登记。当年9月该车出险，法院裁定陈昆承担受害者损失30%的赔偿责任，张云在承担连带责任。之后，陈昆向保险公司索赔。保险公司以保险车辆转卖被保险人未事先通知保险公司并申请办理批改，保险合同已失去效力为由拒绝理赔。双方产生纠纷后起诉，经过二审判决，陈昆败诉。

　　败诉关键：根据《保险法》的规定，保险标的即车辆的转让无需征得保险公司的同意，但保险合同的变更必须经保险公司同意，并办理相关手续后，才能发生保险合同主体的变更，将投保人出让方改为受益方，并继续有效。可是此案例中，陈昆和张云在并没有及时去做此事，出险后自然无法得到理赔。

　　专家点金：此类投诉纠纷案例出现率非常高，为了不让自己受到损失，唯一能做的就是一定要记住及时到保险公司变更保险合同。同时，建议消费者，在合同没有正式变更之前，尽量不要使用车辆。

　　此外，就上述案例来说，由于法院裁定交通事故中原车主张云在也要承担连带责任，加上该车辆未办理过户手续，所以张云在对车辆仍然是有保险利益的，因此他可以在其承担的法定责任范围内向保险公司申请索赔。

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