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职工生育保险市内转诊申请表

法律快车官方整理
2020-05-24 06:38
人浏览

性别

身份证号

医疗(生育)保险号

转出医院及级别

转入医院及级别

转出医院生育保险基金支付额

病历摘要及转诊理由、目的:

主治医师签名:

科主任意见

科主任签字:

院经办部门审核意见

(公章)

        年

市医疗保险管理中心意见:

(网上审批)

                 年


    注:此表一式两份,转出医院、病人各一份。

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