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医疗器械委托生产登记表

法律快车官方整理
2020-05-24 09:15
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委托企业基本情况

企业名称

 

生产企业许可证编号

 

委托产品注册证号

 

注册地址

 

邮政编码

 

电 话

 

法定代表人

 

职称

 

 

学 历

 

专业

 

企业负责人

 

职称

 

学 历

 

专业

 

企业联系人

 

联系电话

 

传真

 

 

电子邮件

 

委托生产范围

 

 

委托产品品种

 

受托企业基本情况

企业名称

 

生产企业许可证编号

 

相关产品注册证号

 

注册地址

 

邮政编码

 

电 话

 

生产地址

 

邮政编码

 

电 话

 

法定代表人

 

职称

 

学历

 

 

专业

 

企业负责人

 

职称

 

 

学历

 

专业

 

企业联系人

 

 

联系电话

 

传真

 

电子邮件

 

企业类别

一类 □ 二类 □ 三类 □

隶 属 单 位

 

企业性质

 

生产范围

 

 

生产品种

 

 

职 工 总 数

 

技 术 人 员 数

 

生产场所状况(m2)

建筑总面积

其 中

 

生产面积

净化面积

检验面积

仓储面积

 

 

 

 

检验机构状况

总人数

 

技术人员数

 

委托企业意见

 

法定代表人签字:

 

年 月 日

 

企业盖章:

 

年 月 日

审核意见

 

 

签字: 年 月 日

委托方所在地省食品药品监督管理局备案

 

 

 

年 月 日(盖章)

备 注

 

 

 

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